第１３号様式 年 月 日 （あて先）千葉市長 住 所 氏 名 （※） （※）法人の場合は、記名押印してください。 法人以外でも、本人が手書きしない場合は、記名押印してください。 連絡先電話番号 － － 連絡先電子メールアドレス ＠ 下水道（公共下水道・都市下水路）使用行為（変更）許可申請書 下水道（公共下水道・都市下水路）使用行為（変更）について許可を受けたいの で、次のとおり申請します。 千葉市 区 （公図地番 面積 使 用 場 所 使 用 面 積 使 用 目 的 施 工 業 者 住所 電話番号 使 用 種 別 横断 使 用 期 間 自 至 年 年 月 月 日 日 工 事 期 間 自 至 年 年 月 月 日 日 そ 添 付 の 接続 ） ㎡ 箇所 （ ） 氏名 ＦＡＸ番号 縦断 突出 固着 他 書 類 位置図、平断面図、構造図、管網図、公図写、土地所有者が確認で きるもの（土地登記事項証明書等）、道路占用申請書入力表、掘削 平断面図、公共下水道区域外流入事前打合せ書
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