様式記入例 ④ 自主防災補助金等「口座振込依頼書」 平成２７年 上尾市長 島 村 穰 ５月１５日 様 組 織 名 〇〇自主防災会 代 住 表 者 所 上尾市〇〇〇〇１－２ 名 上尾 氏 太郎 印 上尾市から支給される補助金等は、下記の口座に振り込んで下さい。 記 振込金融機関 〇〇〇 預 金 種 別 普 口 座 番 号 通 預 銀行 信用金庫 農協 金 ・ 本店 支店 〇〇 当 座 預 金 〇〇〇〇〇〇〇〇〇 ※口座名義は省略せず正し く記入して下さい。口座の名 （フリガナ）マルマルジシュボウサイカイ カイケイ アゲオ タロウ 義が正確でないと、補助金を 名 義 人 振り込むことができません。 〇〇自主防災会 会計 上尾太郎 ※なお、念のため、通帳の見 開きページ（名義人や口座番 ※口座の名義は正確に記入して下さい。 号が記載されているページ） ※念のため、通帳のコピー（通帳を開いた見開き部分）を添付して下さい。 の写しを添付してください。
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