東北ブロックモトクロス エン （○で囲むこと） 指定のある者は 各自記入 ケ PＣ Ｊ ジョイ キッズ 出場申込書 ゼ ッ ライセンス区分 国内 国内 国際 国際 ン Ｂ級 Ａ級 Ｂ級 Ａ級 Ｎｏ ＭＦＪライセンスナンバー CX（A・B）・オープン65 出 場 ク ラ ス （未記入は無効） （2015年版） J85・オープン85 NB２・NBオープン NA２・NAオープン IBオープンⅡヒート ＊参加を希望する大会名及び日程は、カレンダーを見て自分で記入して下さい。（誓約書は必ず署名・押印して下さい。） ＊ライセンスが手元に届いてから競技会に申込んで下さい。申請中では申込みはできません。（ライセンスＮｏ．未記入は無効） 年 月 開催月日 日 大会名称 フリガナ 生年月日 名 前 所 属 ㊞ 公認クラブ名 ー ラ イ ダ 住 所 大会 大会 ・ 東北選手権シリーズ第 戦 ・ 承認大会（大会名で記入願います） モトクロス 昭・平 年 日（ 月 才 ） 〒 （☎ 血液型 A・B・AB・O − − ) （携帯 − − ) RH＋・RH− 性別 男 ・ 女 緊急時の連絡先 （☎・携帯 ） ●出場車両は、記入時点でMFJ公認車両であること。エンジンNｏ、及びフレームＮｏ．未記入はエントリーを受け付けない。 出場車両 メーカー名 形 式 排気量 エンジンNｏ． フレームＮｏ． ５０ｃｃ 出 場 車 両 ６５ｃｃ ８５ｃｃ NA・NB - 2 IB・Ⅱヒート NA・NB-OP オープン８５ ー ッ ピ ク ル ト メカニック ＭＦＪピットクルー ライセンスＮｏ 氏 名 ① ＭＦＪピットクルー ライセンスＮｏ 氏 名 メカニック ② ● 下記の参加受理書については、※印を除き各自記入して下さい。 キ 参 加 受 理 書 リ ト ン 貴方は、 〒 ・東北選手権 ・承 認 大 会 様 ︶ 文 字 記 入 を お 願 い し ま す セ 太枠記入欄は申込者が必ず記入して下さい。 ︵ 郵 便 が 届 く よ う 正 確 な リ 殿 エントリー料 戦 第 大会 出場申し込みされ、競技規則に従うことを誓約されたの で、ここに出場を許可します。本許可書をもって出場料 の領収書を兼ねさせて頂きます。 年 月 日 ※ 参加受理書は選手受付時に提出して下さい。 出場クラス （○で囲むこと） ゼッケンＮｏ ＣＸ（A・B） ・ オープン６５ ・ Ｊ８５ ・ オープン８５ ※ ＮＢ２ （2サイクル125ｃｃ・4サイクル250ｃｃ） ・ ＮＢオープン ＮＡ２ （2サイクル125ｃｃ・4サイクル250ｃｃ） ・ ＮＡオープン （2サイクル125ｃｃ・4サイクル250ｃｃ） ・ Ｉ Ｂオープン 指定ある者以外は、 主催者により決定する Ⅱヒート 円 上記のとおり、正に領収しました。 開催大会事務局長 印 年 月 日 誓約書 私たちは、本大会特別規則及びMFJ国内競技規則並びにＦＩM憲章に同意いたします。また競技参加にあたり、関連して起こった死亡・負傷、その他の事故で私たち エントラント・ライダー・メカニック・ヘルパー及び車両の受けた損害について、決して主催者及び大会役員・係員・雇用者並びに他の競技者に対して非難したり責任 を追求したり、また損害の賠償を請求いたしません。このことは、事故が主催者または大会関係者の手違いなどに起因した場合でも変わりません。 運転者は、適格な競技ライセンスの所有者であり、参加車両についてもコースまたはスピードに対して適格であり、かつ競技が可能であります。 本大会の参加にあたっては、安全の諸規制を守り他の競技者に危害を与えることのないよう注意いたします。 本大会の対価を得て公開し、またテレビ・ラジオ・映画・写真・ビデオなどの使用は自由であることを承認いたします。 なを、本大会への参加申し込みに際し、納入いたしました参加料は、返金の請求をいたしません。 以上、上記のとおり誓約いたします。 平成 年 月 日 参加ライダー署名 保護者署名 印 ※ ： 参加ライダーが満２０歳未満の場合は、出場承諾のため当該ライダーの親権者、または、保護者の署名及び承認印の印鑑証明が必要です。（拇印・インク印は認めない。） 印 出場申込方法 ● 参加するライダーは、国内競技規則書を熟読し、記入漏れ及び不備の無いよう申込み手続きを行うこと。 ● 出場申込書に、参加料を添えて必ず現金書留にて、主催者事務局まで郵送すること。なお、宛先を誤った場合の締切り遅延は、本人の責任とする。 また、転送する場合はその実費を差し引くものとする。 ● 参加するライダーは、出場申込書に記入する時点でMFJ競技ライセンスを取得していなければ、申込書は受理できない。また、ピットクルー の申請については、MFJピットクルーライセンスNｏ未記入の者や、申請中の者で受付を拒否された場合は、名簿から削除される。 申込受付期間 ● 大会開催日の４０日前からとし、 大会１３日前必着とする。 なお、締切日以後の申込みは、大会当日現地にて出場申込書、エントリー料、ペナルティ料3.000円を添えて受付にお申込み下さい。 参加料（東北選手権） 参加料 ＰＣクラス（２ヒート制） ６，０００円 オープン６５（２ヒート制） ６，０００円 オープン８５ Ｊ８５クラス １２５ｃｃ∼ ６，０００円 ６，０００円 ８，０００円 NA・NB・ダブルエントリー １１，０００円 ＩＡライダー ３，０００円 備 考 エンジョイ会員ＯＫ エンジョイ会員ＯＫ ジュニア・エンジョイ会員ＯＫ エンジョイ会員不可 エンジョイ会員不可 エンジョイ会員不可 ゲストライダー扱い ※ ＰＣとＯＰ６５のダブルエントリーは出来ません。 ※ １クラス追加につき３，０００円プラスとなります。 ※ IBオープンはⅡヒート制 参加料 11,000円となります。 ※ 当日受付のペナルティは３，０００円です。 東北大会の申込み先は第3戦除き東北モーターサイクルスポーツ協会（ＭＦＪ東北）となります 〒983-0034 仙台市宮城野区扇町３−３−１０ 東北モーターサイクル スポーツ協会（ＭＦＪ東北） ＴＥＬ：022-284-9484 ※承認大会の申し込み先はライディングで主催者を確認の上、主催者指定窓口の申込んで下さい。 キ リ ト リ セ ン 大会当日持参するもの 大会当日、ライダー及びメカニックで下記のものを提示できない場合、その者は出場できませんのでご注意ください。 ー ラ イ ダ ッ メ カ ニ ク ● ● ● ● ● ＭＦＪ競技ライセンス（選手受付時に提出できない者は出場不可） 参加受理書 健康保険証又はコピー提示、会場には必ず持参すること。 免許証は主催者より提示を求められた場合、必ず提示しなければならない。 ＭＦＪピットクルーライセンス（ピットクルー受付時に提示できない者は認められない。
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