様式第３号（第８・１１条関係） 保 留 地 買 受 申 込 書 桶川市上日出谷南特定 街区番号 画地番号 地積（㎡） 単価（円） 予定価額（円） 土地区画整理組合保留地 １ ． 申 氏 名 込 勤 務 先 名 現住所 電話 勤務先 住 所 人 電話 立退き、同居、借家、借間及び土地利用の目的等詳細に記入する。 ２．宅地を要する理由 氏 名 年 令 続 柄 職 業 備 考 ３ ． 家 族 構 成 ４．土地代金調達計画 １．自己資金 ２．借入金 ３．その他（ ５ ． 施 １．買受後の建設年次 平成 設 ２．建築物の用途 住宅・事務所・店舗・その他（ ） 年 ） 計 画 ３．建築物の概要 上記のとおり土地を購入したいので、桶川市上日出谷南土地区画整理組合保留地処分規程及び契約事 項等承諾の上、買受け申込みをいたします。 平成 年 月 日 買受人申込人 住所 氏名 桶川市上日出谷南特定土地区画整理組合 理事長 白 子 敏 夫 印
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