第１号様式
二宮町広報紙広告掲載申込書
平成
年
月
日
二宮町長 殿
郵 便 番 号
‐
住所又は所在地
名
称
代表者氏 名
次のとおり二宮町広報紙に広告を掲載したいので申込みます。
掲載希望月
平成
年
月号から平成
年
月号まで（
か月間）
□ A：縦 45mm×横 82mm
掲載希望規格
□ B：縦 45mm×横 169mm
法人等の事業概要
担当部署・氏名
連 絡 先
電
話
電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
その他
□ 申込みにあたっては、二宮町広告事業実施要綱、二宮町広報紙広告事業要領その
他二宮町の関連規定を遵守します。
□ 二宮町広告事業実施要綱第４条で定める基準に該当しないことを確約します。
□ 二宮町税の滞納はありません。
□ 二宮町が町税納付状況を調査することに同意します。