三田市健康増進課 あて FAX５５９－５７０５ FAX５５９－５７０５ 三田市集団健診等申込み書 平成２７年度 【要予約】 ふりがな 名 前 住 所 電 話 性 別 男・女 三田市 ※日中繋がる番号をご記入ください。 生年月日 大正 ・ 昭和 年 月 ・三田市国民健康保険 （受診券番号 151 日 （ 歳） ・後期高齢者 ） 保険者名 ・社会保険 被扶養者 （保険者名 （保険者番号 ） ） 第１ 月 日 ・総合福祉保健センター ・各市民センター等 第２ 月 日 ・総合福祉保健センター ・各市民センター等 希 望 日 ご希望の受診項目欄に○を記入してください。 特 定 ( 基 本 ) 健 診 特定健診 40 歳～74 歳の三田市国保加入者 無 料 後期高齢者基本健診 後期高齢者医療受給資格のある方 無 料 ３０歳代基本健診 30 歳～39 歳市民 1,500 円 肺がん検診 30 歳以上 100 円 胃がん検診 35 歳以上 700 円 大腸がん検診 40 歳以上 500 円 前立腺がん検診 50 歳以上の男性 500 円 肝炎ウイルス検診 40 歳以上 800 円 骨粗しょう検診 30 歳以上の女性 1,000 円 胃の健康度チェック 30 歳以上 2,000 円 各 種 検 診 ★申込み締切日にご注意ください！！ 申込み状況によっては締切日以前に受付を終了する場合があります。 健診のご案内は１週間前頃 に、 健診結果は１ヵ月後 に郵送します。 【お問い合わせ先】三田市健診予約専用ダイヤル ５５９－８４００ ＊内部処理欄＊ Ｎｏ． 受付印 担当者 受取確認連絡 入力 記 入 例 平成２７年度 ふりがな 三田市集団健診等申込み書 さんだ じろう 名 前 住 所 三田市川除６７５ 電 話 ５５９－８４００ 三 田 次 性 別 男 ・女 ○ 郎 大正 ・ 昭和 生年月日 【要予約】 ※日中繋がる番号をご記入ください。 ４７年 ７月 １日 ・三田市国民健康保険 （受診券番号 15100009999 （ ４３歳 ） ・後期高齢者 ） 保険者名 ・社会保険 被扶養者 （保険者名 （保険者番号 ） ） 第１ ６月２２日 ・総合福祉保健センター ・各市民センター等 第２ ６月２３日 ・総合福祉保健センター ・各市民センター等 希 望 日 ご希望の受診項目欄に○を記入してください。 特 定 ( 基 本 ) 健 診 〇 特定健診 40 歳～74 歳の三田市国保加入者 無 料 後期高齢者基本健診 後期高齢者医療受給資格のある方 無 料 ３０歳代基本健診 30 歳～39 歳市民 1,500 円 〇 肺がん検診 30 歳以上 100 円 〇 胃がん検診 35 歳以上 700 円 〇 大腸がん検診 40 歳以上 500 円 前立腺がん検診 50 歳以上の男性 500 円 肝炎ウイルス検診 40 歳以上 800 円 骨粗しょう検診 30 歳以上の女性 1,000 円 胃の健康度チェック 30 歳以上 2,000 円 各 種 検 診 〇 ★申込み締切日にご注意ください！！ 申込み状況によっては締切日以前に受付を終了する場合があります。 健診のご案内は１週間前頃 に、 健診結果は１ヵ月後 に郵送します。 【お問い合わせ先】三田市健診予約専用ダイヤル ５５９－８４００
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