(選手権クラス・未来アスリートクラス共通) 様式－ロ 第20回IPC公認日本ＩＤ陸上競技選手権大会参加申込書（個票） ※希望種目を○で囲んでください。 選手権クラス １００ｍ ４００ｍ ５０００ｍ 10000m (男子） ４００ｍH ３０００ｍSC 走幅跳 走高跳 三段跳 やり投 砲丸投 円盤投 １００ｍ ２００ｍ ４００ｍ 身長 体重 出場種目 未来アスリートクラス ふりがな 男 選手氏名 女 ４×４００ｍR １５００ｍ ４×１６００ｍR ８００ｍ １５００ｍ 生年月日 cm IQ ８００ｍ 大会当日 ※西暦 登録番号 kg 年齢 年 月 日生 歳 年 月検査 ※記入可能な方はお願いします 検査日 ※個人登録者は個人と記入してください。 所属名 所属先 ２００ｍ 〒 － 住 所 TEL 本 人 FAX 〒 － 住 所 TEL FAX E-mailｱﾄﾞﾚｽ 種目 記録 大会名 期日 標準記録 年 月 日 突破大会 年 月 日 ※ナンバーカードの欄は記入不要。 ※400m、1500m、走幅跳、砲丸投の選手権クラスの種目はIPC公認で実施されます。出場する選手はドーピング検査を受け る可能性があります。アンチ・ドーピングについて十分ご理解して下さい。また、この４種目に出場する未成年競技者は、ドー ピング検査に係る親権者の方の合意書の提出が必要になります。詳しくはホームページにてご確認ください。 誓約書兼個人情報使用同意書 平成 年 月 日 第20回日本ＩＤ陸上競技選手権大会会長様 私は、大会参加中に生じた事故につては私の責任において処理し、主催者に迷惑をかけない事を誓います。また、私の 個人情報について貴連盟が発行する公式書類への記載、ホームページへの公表ならびに新聞・テレビ等の報道を目的とし て使用される事に同意します。 本人署名 印 保護者署名 印 ※ 主催者は傷害保険の範囲内において補償いたします。
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