意向調査票 - 東京都福祉保健局

別紙
送付先
東京都福祉保健局医療政策部医療人材課人材計画係
ＦＡＸ０３－５３８８－１４３６
行
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平成２７年
月
日
「平成２７年度東京都専門医認定支援事業」意向調査票
実施希望有
意
向
※ 希望がある場合は○を付してください。
医療機関名
所属部署名
電話番号
事務担当者
氏名
メール
アドレス
※本補助事業を担当される事務担当者様のお名前及び所属を記載してください。
※記載いただいたメールアドレス宛てに、事業計画書の提出依頼等のご案内を送付しますので、
忘れずに、正確に記載してください。
提出期限：平成２７年４月３０日（木曜日）

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