様式第１号（第６条関係）
長久手市スポーツ活動全国大会等出場奨励金交付申請書
（あて先）長久手市長
申請日
平成
年
月
日
長久手市スポーツ活動全国大会等出場奨励金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり申
請します。
なお、奨励金支給に関し、私及び保護者の長久手市税の納付状況について調査することを同意
します。
大会等出場者
申請者
性
ふりがな
団(体申請は代表者
氏
名
住
所
印
○
男
〒
別
生
)
(学年)
(
年)
月
年
・ 女
℡（
学校名
年
）
日
月
日
―
名 称
勤務先
(在勤の方) 所在地
大会名
個人申請で大会等出場者が 20 歳未満の場合、下記もご記入ください。
出場者との関係
ふりがな
保護者
氏
名
住
所
印
○
父
・
母
（その他
〒
生
年
）
℡（
振込先金融機関
金
融
機
関
店
銀行
信用金庫
農業協同組合
口座名義（カナ）
年
）
舗
月
日
月
―
名
支店
出張所
種別
普通
当座
(
口座番号
添付書類：大会等要項、大会等出場計画（出場者名簿及び大会等予選会出場結果）
団体申請の場合、その本拠地がわかるもの
事務処理欄
納 付
状 況
日
)

様式第1（第7条関係） 平成 年 月 日 平成27年度長久手市放課後子ども

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