平成 27 年度 妊婦一般健康診査費用助成申請について（ご案内） ～三重県外の医療機関で健診を受けられる方へ～ 三重県外で妊婦一般健康診査（以下『妊婦健診』という）を受けられた場合、実施検査内容に合わせ、三 重県内で受診した場合と同等の費用の助成を受けられます。 （桑名市に住民票があり、母子〔親子〕健康手帳 交付後の受診に限り助成します。） １．妊婦健診を受ける 持ち物 ： 健康保険証、母子〔親子〕健康手帳 母子保健のしおり（妊婦一般健康診査結果票／以下『結果票』という） 費 用 ： 一旦は全額自己負担 ※ ※ ※ 妊婦健診実施日の検査項目に合わせて、結果票を使用してください。 使用する（結果票右上の『○回』の）順番は問いません。 （結果票にすでに印刷済みの検査項目のみ助成対象。その他は全額自己負担。 ） 結果票にある検査結果の記入漏れは未実施とし、助成できません。 （特に検査結果・受診日・医師または助産師名と印。複写部分もご確認ください。 ） 妊婦健診（検査）結果は、医療機関にて記入してもらってください。 ２．必要な物を準備する ① ②は、桑名市のホームページにてダウンロード可。 ①桑名市妊婦一般健康診査費用助成申請書 また、中央保健センターにてお渡しいたします。 ②妊婦一般健康診査費用請求書 ③結果票【A】および【B】 （各２枚） ④妊婦健診日の領収書（原本） ⑤口座番号のわかるもの ⑥認印（スタンプ印不可） ⑦本人確認ができるもの（妊婦健診から申請までの間に氏名・住所等が変更となった場合） ※申請書・請求書には、変更前と変更後の両方の氏名・住所等をご記入ください。 ※ ※ ※ ※ 申請書等の書き方は裏面をご確認ください。 申請書等は、ボールペンで記載ください。 （消せるタイプのものは不可） 訂正には二重線と訂正印が必要です。請求書は訂正できませんので、書き直してください。 受診日の年度ごとに、申請書・請求書の用紙を分けてください。 （H26 年度：H26.4.1～H27.3.31 ／ H27 年度：H27.4.1～H28.3.31） ３．申請をする 場 所 ： 中央保健センター 持ち物 ： ２．の①～⑥（⑦） ※ ※ 申請期限は受診日より１年以内。 （申請期限例：H27.4.1 受診の場合、H28.3.31 までに提出ください。 ） 訂正が必要な場合があります。認印は必ずお持ちください。 ４．助成額の決定と振込 提出された書類を審査し、結果票に記入のある健診項目に応じた金額を助成します。 提出月から２か月後の 15 日頃（15 日が土曜日・日曜日・祝日の場合は翌営業日）に振り込みます。 振込の通知はいたしませんので、記帳にてご確認ください。 【問い合せ先】 不明な点などありましたら、下記までご連絡ください。 桑名市中央保健センター 〒511‐0068 三重県桑名市中央町 3 丁目 79 番地 TEL：0594－24－1380 ／ 0594－24－1182 【平成 27 年度 助成対象検査項目について】 『母子保健のしおり』にある 券の種類 1回 健診項目 問診および診察、血圧・体重測定 尿化学検査（試験紙等による判定量検査） 末梢血液一般検査（貧血の検査） 血糖検査 血液型検査（ABO、Rｈ、不規則抗体） B 型肝炎抗原検査、C 型肝炎抗体検査、HIV 抗体価検査、梅毒 血清反応検査、風疹ウイルス抗体価検査 子宮頸がん検査（細胞診） HTLV-1 抗体検査 性器クラミジア検査 B 群溶血性レンサ球菌（GBS） 超音波検査 ○ ○ ○ ○ ２～５回 ７回 ９回 １１～１４回 ○ ○ ６回 ８回 １０回 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 【記入例】 ※ ※ ※ ※ 名前の横には、押印。 （各１か所ずつ） 金額・金融コード・店舗コード以外を記入。 申請書を訂正する場合は、二重線と訂正印が必要。 請求書は訂正不可。書き直しが必要。 申請日を記入。 現住所・氏名が受診日と異なる場合、 両方の住所・氏名を記入。 記入しない ○○○病院 ○○クリニック 原則、申請者（妊婦・産婦本人）と同一名義の口座を記入。 記入しない ２か所以上の医療機関で受診している場合は、並べて記入。 各回の『妊婦一般健康診査結果票（○回） 』を、 いつ使用したかを記入。※日付け順ではない。
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