出　場　申　込　書（有資格者用）
競技会名
「明治杯」平成２７年度全日本選抜レスリング選手権大会
ふりがな
氏
段位
名
段
No.
ふりがな
所 属
登録
〒
〒
TEL
現住所
出身都道府県
都道府県 卒 業 高 校
身
生年月日
スタイル
未
TE
L
所属住所
長
済
cm
男子フリースタイル
卒業大学
（西暦）
年
月
日(
男子グレコローマンスタイル
階 級
歳)
女子フリースタイル
kg 級
有 資 格 （注）平成26年度天皇杯の階級・順位等を記入のこと。
大会等
公益財団法人日本レスリング協会
会　長　福　田　富　昭　殿
私は、上記の通り参加料を添えて出場申込をします。本大会における如何なる事故、怪我等に
ついて、主催者に対して一切異議申し立てはいたしません。
平成　２７ 年
協
月
日
氏　名
印
所属代表者名
印
保護者名
印
会
記
入
欄
階　級
シード順位
参 加 料
円
登 録 料
円
フ リ ー ス タ イ ル
kg
位
段 位 料
円
グレコローマンスタイル
kg
位
合　計
円
女 子 フリースタイル
kg
位
ス　タ　イ　ル

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