所属長推薦書（男女強化委員会選考用）
競技会名
「明治杯」平成２７年度全日本選抜レスリング選手権大会
ふりがな
氏
段位
名
段
No.
ふりがな
所 属
登録
〒
未
TEL
所属住所
〒
TEL
現住所
出身都道府県
都道府県 卒 業 高 校
身
生年月日
長
済
cm
スタイル 男子フリースタイル
卒業大学
（西暦）
年
月
日(
男子グレコローマンスタイル
歳)
女子フリースタイル
階 級
kg 級
（注）平成26・27年度の資格を獲得した大会名と階級・順位を記入すること。　推薦資格
大会等
公益財団法人日本レスリング協会
会　長　福　田　富　昭　殿
平成　２７ 年
協
月
日
氏　名
印
所属代表者名
印
保護者名
印
会
記
入
欄
ス　タ　イ　ル
階　級
シード順位
参 加 料
円
登 録 料
円
フ リ ー ス タ イ ル
kg
位
段 位 料
円
グレコローマンスタイル
kg
位
合　計
円
女 子 フリースタイル
ｋｇ
位