船橋市文化芸術振興基本方針策定業務委託に係るプロポーザル参加申込書類 様式１：参加申込書 様式２：誓約書 様式３：法人役員名簿 様式４：質問書 《添付書類 各１部》 ・企業の概要が確認できる書類（任意様式、パンフレット可） ・様式４の提出は、必須でない。質問については、平成 27 年 4 月 15 日（水）から平成 27 年 5 月 22 日（金）午後５時まで受け付け、回答は市ホームページに掲載（質問が なかった場合はその旨を掲載）。 ※ 書類提出の留意点 ・提出された書類は返却しない ・提出された書類の訂正・差替えは一切認めない。 ※ 本文の文字は 10.5 ポイント以上とすること 様式１ 平成 船 橋 市 長 年 月 日 あて 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 参 加 申 印 込 書 下記案件について、プロポーザル方式への参加を申し込みます。 件名：船橋市文化芸術振興基本方針策定業務 添付書類 別紙「船橋市文化芸術振興基本方針策定業務委託に係るプロポーザル参加申込書類」 担当部署 担当者 電話番号 FAX 番号 E-Mail 様式２ 平成 船 橋 市 長 年 月 日 あて 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 誓 約 印 書 船橋市文化芸術振興基本方針策定業務委託の参加申込を行うにあたり、船橋市文化芸術 振興基本方針策定業務委託に係るプロポーザル実施要領に定める参加資格をすべて満たし ていること及び提出書類の内容について、事実に相違ないことを誓約します。 ※ 船橋市暴力団排除条例（平成２４年船橋市条例第１８号）に基づき、千葉県警察本部に 対して、暴力団関係事業者か否かについて照会を行うことがあります。 様式３ 法 番号 人 法人等（ｶﾅ） 役 員 名 簿 法人等（漢字） 氏名（ｶﾅ） 生年月日 氏名（漢字） 元号 年 性別 月 職名 日 （例） １ ﾌﾅﾊﾞｼ（ｶﾌﾞ） 船橋㈱ ﾌﾅﾊﾞｼ ﾀﾛｳ 船橋 太郎 昭和 20 5 1 男 代表取締役 ２ ﾌﾅﾊﾞｼ（ｶﾌﾞ） 船橋㈱ ﾌﾅﾊﾞｼ ﾖｼｺ 船橋 ヨシコ 昭和 22 4 10 女 取締役 収集した個人情報は、あらかじめ明確にした収集目的の範囲内で利用し、利用者本人の承諾を得ている場合を除き、目的以外の利用及び目的以外の提供は行いません。また、 収集した個人情報は、船橋市個人情報保護条例に基づき、適正に管理いたします。 様式４ 平成 船 橋 市 長 年 月 あて 質 問 書 船橋市文化芸術振興基本方針策定業務について、次のとおり質問します。 （質問者）住 所 商号又は名称 代表者職氏名 担 当 者 （ 連 絡 先 ） 質問事項 質問理由 【質問該当箇所】 【質問内容】 ※ ※ 質問がない場合は、提出する必要はありません。 用紙が足りない場合は、質問欄の追加又は本用紙を複写して提出してください。 日
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