（様式１） 平成27年 月 日 参加表明書 今治市長 菅 良二 【申請者】 住所（所在地） 商号又は名称 代表者氏名 ㊞ 今治市シティプロモーションフリーペーパー制作業務委託に係る企画提案募集について、 募集要領に定める事項を承諾し、提案参加を希望します。 なお、今治市シティプロモーションフリーペーパー制作業務委託の募集要領において、参 加資格要件を全て満たしていること並びに提出書類等の記載事項は事実と相違ないことを 誓約します。 記 １． 業務委託名 今治市シティプロモーションフリーペーパー制作業務委託 ２． 今治市での競争入札参加資格有無 有 （今治市建設工事等入札参加資格審査申請時に提出した書類を、本プロポー ザルの審査に使用することに同意します。） 無 ３． 連絡担当者 所属部署： 担当者 ： 電話番号： E-mail ４． その他 ＦＡＸ番号： ： （特筆すべき事項があれば記入） 1 （様式２） 平成27年 月 日 企画提案提出書 今治市長 菅 良二 【申請者】 住所（所在地） 商号又は名称 代表者氏名 印 平成27年4月17日付けで公告のあった今治市シティプロモーションフリーペーパー制作業 務委託に係る企画提案募集について、次のとおり企画提案書等を提出します。 【連絡担当者】 所属部署 担当者（役職・氏名） 電話番号 ＦＡＸ番号 E-mail ※メールアドレスは、今後連絡に使用するものを記入。 2 （様式３-１） 会社概要 １． 申請者等 （フリガナ） 商号又は名称 本 本社所在地 〒 社 情 電話番号 ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ 報 FAX番号 E-mail （フリガナ） 代表者氏名 （フリガナ） 本社・支店 担 当 ・営業所名 所在地 〒 者 情 電話番号 報 FAX番号 E-mail （フリガナ） 担当者氏名 ２． 業務内容 3 ３． 専門分野別の職員状況 専門分野 職員数 内、業務経験者数 その他 名 名 合計 名 名 【記載上の注意】 １人の職員が２以上の専門分野に従事する場合は、主たる専門分野のみに 記載し、重複しないこと。なお、専門分野は、業務内容に応じて必要な分野 を設定すること。 4 （様式３-２） 業務実施体制報告書 【提出者】 商号又は名称 氏名 所属・役割 総括責任者 （主） 担当者 （副） 5 担当業務 （様式３-３） 業務受託実績書 【提出者】 商号又は名称 業務受託実績（同種・類似事業の受託実績） 発注者 業務名 業務内容 （その他特記すべき事項） 【記載上の注意】 （1） 実績が過去５年以内の範囲とする。 （2） 欄が不足の場合は、適宜追加すること。 6 履行期間 契約金額 （様式４） 平成27年 月 日 見積書 今治市長 菅 良二 住所（所在地） 商号又は名称 代表者氏名 ㊞ 平成 27 年 4 月 17 日付けで公告のあった今治市シティプロモーションフリーペーパー 制作業務委託に係る企画提案募集について、今治市契約規則を守り契約条項を承諾のうえ次のと おり見積もりいたします。 記 億 千万 百万 十万 万 千 百 十 円 見 積 金 額 (消費税等は除く) ※上記金額は、業務期間における全経費とする。 ※上記金額は、見積った契約金額の消費税・地方消費税抜き（見積った契約金額の 108分の100）の額をアラビア数字で記載してください。 ※見積金額の内訳を自由様式により添付してください。 7 （様式５） 平成27 年 月 日 質 問 書 今治市長 菅 良二 【申請者】 住所（所在地） 商号又は名称 代表者氏名 印 今治市シティプロモーションフリーペーパー制作業務委託に係る企画提案募集に関し、 次のとおり質問します。 募集要項・仕様書及 質 問 内 容 び様式等・ページ ※ 適宜追加してください。 【連絡担当者】 担当者（役職・氏名） 電話番号 ＦＡＸ番号 E-mail ※メールアドレスは、今後連絡に使用するものを記入。 8 （様式６） 平成27年 月 日 企画提案辞退届 今治市長 菅 良二 【申請者】 住所（所在地） 商号又は名称 代表者氏名 印 今治市シティプロモーションフリーペーパー制作業務委託に係る企画提案参加について、 都合により辞退します。 １． 辞退理由 ２． 連絡担当者 所属部署： 担当者 ： 電話番号： E-mail ＦＡＸ： ： 9
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