ファミリー競技参加申込書 平成 2７年４月 日 清瀬市教育委員会教育長 殿 下記のとおりファミリー競技に参加申込みします。なお、開催中の事故・怪我等が生じた場合は、自 己及び保護者の責任において処置することを承諾いたします。 ファミリー種目参加申込者 ①（保護者・責任者） 住 参加種目登録 参加する種目の該当する個所に申込者〈①～⑤〉の番号を記入ください。 １ 所 ファミリーリレー（第１走５０ｍ、第２走５０ｍ、第３走１００ｍ） 三人一組 番 番 番 三人一組 番 番 番 三人一組 番 番 番 在勤・在学(会社・学校名) ふりがな 氏 名 電話番号 年齢 歳 男 ・ 女 ２ ② 住所 住所 （会社・学校名） （会社・学校名） ふりがな 氏 男 ③ 名 ・ 年齢 歳 ①との続柄 番 番 番 番 番 番 番 番 ふりがな 氏 男 女 二人三脚競走（５０ｍ） 名 ・ ３ 女 年齢 歳 ①との続柄 ３０ｍパン喰い競走 【 ① 参加する方の番号(１～５)に○を記載する。 ② ③ ④ ⑤ 】 ※リレー競技の申込みは、記載した順番が走る順番ということではありません。 ※同一種目内での出場回数は一人 2 回までです。（３０ｍパン食い競走は 1 回のみ） 住所 住所 （会社・学校名） （会社・学校名） ※記録証の送付を希望する方は、下記に氏名をご記入ください。 ④ ふりがな 氏 男 ⑤ 名 ・ 年齢 ふりがな 氏 男 女 歳 ①との続柄 （名前を記入していただいた方のみ後日、記録証を送付いたします。） 名 ・ 年齢 女 歳 ①との続柄 ※続柄の記載については、父・母・夫・妻・子・友人等を記入して下さい。 氏名のふりがなは必ず記入してください。 友人等が登録メンバーにいる場合、記録証を送付するので住所は必ず記載してください。
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