平成 年 月 日 平成２７年度石川工業高等専門学校公開講座 受 石川工業高等専門学校長 講 申 込 書 殿 以下の講座の受講を申し込みます。 講 座 名 ふりがな 性 氏 男・女 保 名 護 別 生 昭和 年 月 年 平成 日 月 日 者 ※小・中学生が受講する場合は，保護者の方が自署してください。 〒 現 住 － 所 市外局番 自宅電話 （ 携帯電話番号（緊急時の連絡のため） ） － E - m a i l （ P C ） ＠ ※添付ファイル付きで連絡する場合がありますので，確認できるアドレスを記入してください。 勤 務 先 又は 学 校 名 （ ）小・中学校 ( )年 申込方法及び受講決定 ・ 申し込みを希望される場合には、受講申込書に必要事項をご記入のうえ，郵送，FAX 又は E-mail によ り，以下の担当あてに受講申込書を提出してください。 ・ 申込締切は，講座により異なりますのでご留意願います。また，申込締切日前に募集定員に達した場 合には，締め切らせていただきますので予めご了承ください。 ・ 受講申込者が募集定員の半数に満たない場合は，中止とさせていただきますので予めご了承ください。 ・ 受講決定者には，約一週間前に「受講決定通知書」を郵送いたしますので，詳細等をご確認ください。 石川県民大学校 ・ 本校の公開講座は，全て石川県民大学校と連携して開講され，本講座を受講した場合，石川県民大学 校の修得単位として認定されます。 ・ 石川県民大学校は，石川県内の大学，短期大学，高等専門学校，高等学校等の教育機関を始め様々な 団体が連携して特色のある講座を開講し，県民に生涯学習の場を提供するものです。 個 人 情 報 ・ 受講申込書から得られた個人情報は，本校と石川県民大学校間で共有しますが，本講座を受講する目 的以外に使われる事はありません。また，本校では，「ホームページ」や「広報誌｣等を利用して公開 講座活動を紹介していきたいと考えています。公開にあたっては，プライバシーの保護に十分配慮し， 安全かつ効果的な広報に努めますので，受講生の活動風景や作品等の掲載をご了承くださるようお願 いいたします。 ＜担当＞ 〒929-0392 津幡町北中条 石川工業高等専門学校総務課 企画・地域連携係 TEL／076(288)8017 FAX／076(288)8014 E-mail／[email protected]
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