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地方創生！生活応援商品券・子育て応援商品券『加盟店登録申請書』
本事業所(私)は、地方創生！生活応援商品券発行事業実施要領を遵守することを誓約し、
加盟店登録することを申請します。また、暴力団、暴力団員、暴力団の準構成員もしくは関
係者、暴力団関係事業所でないことについて誓約します。
平成 27 年月日
印
事業所名
※チラシ等の掲載名
代表者名
事業内容
(具体的業種・取扱品)
住
所
【
】業（
）
※記入例【飲食】業(焼肉店)、
【小売】業(食料品)
等
幕別町
電話番号
(
)
(
)
担当者名
担当者連絡先
(電話番号)
換金窓口
(取扱金融機関名)
口座番号
□北洋銀行幕別支店・□十勝信用組合幕別支店・□帯広信用金庫札内支店・
□帯広信用金庫大樹支店[忠類地域事業所のみ]
(いずれかの｢□｣に｢ㇾ｣チェックを記入する。)
(上記に預金口座がない場合は、新規に口座を開設してください。)
普通
当座
印
(上記いずれかを○印で囲み、口座番号を記入)
フリガナ
口座名義人
※換金窓口金融機関への届出印
(通帳印)を押印願います
※加盟店登録申請書は、①幕別町商工会(錦町 141-19) 、②幕別町商工会札内支所(月・水・金のみ開所：札内中央町 336)、③幕別町商
工会忠類支所(忠類白銀町 204)のいずれかの会場へ持参により提出願います。なお、商工会員・商工会賛助会員については郵送による
申請も可能です。
※加盟店登録申請書の受付期間は、平成 27 年４月 10 日(金)～平成 27 年４月 20 日(月)(土日を除く)の午前９時 00 分～午後５時 00 分で
す。
※加盟店登録申請書を提出いただき、幕別町商工会の審査後、加盟店登録証等を送付します。
※記入いただいた情報等については、幕別町商工会、幕別町が管理し、本事業、子育て応援商品券事業及びその経済効果測定に係る事務
処理のために使用します。

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