Ⅱ． Ⅱ． 各 85 論 第１章 医療福祉サービスが途切れなく利用できるまち（在宅医療・介護連携の推進） 第１章 医療福祉サービスが途切れなく利用 できるまち（在宅医療・介護連携の推進） （１）在宅医療・介護を協議する場の設置 ①医療福祉推進の組織化 在宅医療・介護という介護保険事業と高齢者福祉の根幹を支えるつながりを構築するた めに、第６期計画では、 「保健・医療・福祉」といった各分野をそれぞれで考えるのではな く、「医療福祉」という言葉を用いて、有機的に組織化できるように取り組みを進めます。 また、本市におけるこれまでの医療連携体制を見直し、医療と福祉の連携を進めるため に、医療福祉の関係機関、団体から選出の委員による「大津市医療福祉推進協議会」を引 き続き開催し、検討・協議・進捗管理を進めます。 ②地域の在宅医療推進のための方向性の明確化と共有 本市として、地域の在宅医療推進の基本的な方向性を打ち出し、共有する場を設定し、 地域包括ケアシステムをすべての地域において推進します。 そのために、大津市医療福祉推進協議会の参加団体である医療機関や介護サービス事業 所、大津市社会福祉協議会等を中心として、医療福祉ビジョンの共有を図ります。 また、本市では、高齢化の現状や医療提供体制の状況、在宅ケア等において、すべての 市民が住み慣れた地域で最期まで暮らし続けることができるように、現状と課題を抽出し、 それを受けた基本方針と取り組み方策を示した「大津市医療福祉ビジョン」を、平成 25 年 10 月に策定しています。このビジョンに基づいて、在宅療養を支える医療・介護・看 護等の一体的なサービス提供体制の整備について、地域医療の重要な課題として、その充 実に向けて取り組みます。 86 第１章 医療福祉サービスが途切れなく利用できるまち（在宅医療・介護連携の推進） ③方向性を確認・決定し、目的に応じた階層的協議を行う場の設置 大津市医療福祉ビジョンにおける基本方針・取り組み方策を継続して評価・検討できる 機会を設けるなど、地域の在宅医療推進の方向性を常に市内の現状や時流に沿ったものと なるようにします。 滋賀県在宅医療等推進協議会や医療福祉・在宅看取りの地域創造会議等で検討されてい る議論を視野に入れながら、大津市医師会、大津市歯科医師会、大津市薬剤師会、医療機 関、介護関係団体、地域福祉関係団体等による在宅ケア推進体制の構築に向けた協議の場 を設け、議論を進めます。 また、高齢者個人の状況により、求められる支援が異なるように、総合的な施策や大き な基本理念を話し合う場だけではなく、個別的・専門的な課題を検討できる場の設置も必 要になります。 健康増進や介護予防等の生涯元気で暮らすための取り組み（第１層） 、在宅介護等の要介 護状態の方に対応するための取り組み（第２層） 、高度な医療や認知症等の困難な事例に対 応するための取り組み（第３層）等、それぞれの目的・階層の違いに応じた協議の場を設 定するとともに、それぞれの階層が情報共有を図り、スムーズに医療福祉サービスを提供 できるように努めます。 （２）地域の在宅医療・介護実態把握、資源情報分析 ①在宅医療・介護の現状（ニーズ）把握のための情報交換、調査分析 より市内の実状に沿った医療福祉サービスを提供するために、高齢単身世帯や高齢者の み世帯等を対象に、福祉サービスの要件確認や新規対象者の把握を目的として状況調査を 行います。 また、介護状態や孤立等の予防や早期発見、早期対応を進めていくことを目的として、 高齢者の生活調査を実施し、15 箇所の日常生活圏域ごとに高齢者の生活状態等を把握する とともに、民生委員児童委員、自治会及び地域住民との連携を進めて介護予防等の普及啓 発を推進します。 ②医療介護連携を推進するための医療介護資源の可視化 在宅医療福祉を推進するための大津市医師会、大津市歯科医師会、大津市薬剤師会、医 療関係機関、介護関係団体、地域福祉関係団体等の役割や連携内容、各団体で提供してい るサービス等を整理し、日常生活圏域別等、より地域の実状に沿った資料を作成し、高齢 者本人や家族、医療介護専門職の医療・介護サービスの選択や利用を支援します。 87 第１章 医療福祉サービスが途切れなく利用できるまち（在宅医療・介護連携の推進） （３）切れ目のない在宅医療・介護提供体制の構築に向けた検討と実施 ①医師間の連携体制の検討 本市では、高齢者の増加等によって、今後、要介護３以上の中重度の方が増加すること が見込まれています。そのため、診療を受けていても多様な領域の疾患がみつかる場合も あり、中には、より専門的な設備や治療技術が必要になるケースもあります。そのような 場合にも、多くの医療機関と連携を進め、必要に応じてそれらの医療機関へ紹介するシス テム整備を促進します。 また、高齢者がそれぞれ身近にかかりつけ医（医師）やかかりつけ薬局を持つことによ って、なるべく地域の中で困ったことを解決できるような仕組みをつくるとともに、その 重要性を啓発します。 ②多職種協働のチーム医療提供体制の充実強化 地域医療の推進のために、地域連携クリティカルパス事業の推進を図り、病院や診療所 に勤める医師・看護師、薬剤師だけでなく、介護サービスも含めた連携を図ります。特に、 大津市医師会や医療機関等においては、定期的に多職種のカンファレンスを開催し、診療 を受ける高齢者の生活意向を検討・共有します。 さらに、医療提供が必要になる前の段階の情報も得るために、普段から高齢者の困りご と等の相談にのるケアマネジャーやボランティア団体等との連携・情報共有を図るために、 地域の保健・医療・介護・福祉のワンストップ機能である地域包括支援センターが中心と なって、多職種連携を図ります。 （４）多職種連携のための研修会 ①在宅医療を担う地域リーダー活動のモチベーションアップと質の向上 現在、大津市医師会等によって担われている多職種協働による在宅チーム医療を担う人 材育成事業地域リーダーについて、活動を継続的に行っていくために、多職種協働研修の 意義や内容を振り返る機会を多く設けることにより、モチベーションアップや質の向上を 図ります。 ②新たな地域リーダーの養成と活動支援 地域の中で医師・看護師、薬剤師、ケアマネジャー等が連携する場面がさらに増加する ことが考えられ、その集まりを取りまとめる地域リーダーも新たに増やしていく必要があ ります。 そのため、地域リーダー研修を実施し、各地域の実状やニーズに沿ったプログラムを策 定できる人材を養成します。 88 第１章 医療福祉サービスが途切れなく利用できるまち（在宅医療・介護連携の推進） ③多職種理解のための情報交換等 多職種カンファレンスや多職種協働においては、高齢者の生活意向の把握や地域リーダ ーの養成等を通じて、参加者各自の現状や課題、また、具体的な解決方法等について情報 を交換し、チーム医療提供体制のさらなる充実につなげます。 （５）効率的な情報共有のための取り組み ①入退院支援のルール化 本市では、在宅生活を送る要支援・要介護認定者において、医療ニーズの高い高齢者が 増加する傾向が継続的にみられます。一方で、治療を終えた患者が、後遺症や障害等を抱 えながらも、家庭や地域の施設等で安全に安心して自立した自分らしい生活を送ることが できるように、地域包括ケアシステムの推進に直結します。 そのため、病院の地域連携担当や看護師とケアマネジャーをはじめとした多職種がチー ムとなり、入院から退院後 2 週間程度までの移行期において取り組むべき事項を入退院支 援のルールとしてまとめ、全市的なマニュアルとして多職種間の研修等において共有しま す。 ②医療と介護の情報連携ツールの検討、実践、評価 医療機関ごとに、ケアマネジャーからの紹介に応じられる相談方法（面談・電話・ファ ックス・メール）や、対応できる曜日・時間など医療と介護の専門的な情報の連携を進め るとともに、ケアマネジャー研修等の場で周知します。 （６）介護サービス事業者・ケアマネジャーへの支援 ①課題聴取と解決策の検討 今後、介護サービスの施設・事業所を利用している方及びその家族に対して、本市が委 嘱した介護相談員の派遣を充実させ、サービス利用者とその家族の相談に応じることで、 利用者が抱えている不安や疑問の解消を図ります。 また、介護サービス施設・事業所においても解決策を検討できるように、相談内容等を 共有します。 89 第１章 医療福祉サービスが途切れなく利用できるまち（在宅医療・介護連携の推進） ■事業 事業名 介護相談員派遣事業 事業単位 平成 26 年度 平成 29 年度 相談員数 9 → 9 訪問施設数 13 → 18 資料：介護保険課 ②ケアマネジャー等に対する医療的相談への対応 医療サービスの提供をより良いものとするために、ケアマネジャーが対応した医療的な 課題等についての相談内容を、医療サービス提供事業者と連携して解決に努めます。 （７）地域住民への普及・啓発 ①在宅医療、介護に関する住民理解の促進と相談支援 在宅医療・在宅介護を地域の中で推進していくためには、実際に在宅医療・在宅介護に 取り組む高齢者やその家族、隣近所に暮らす方々等、住民の理解が不可欠となります。 そのため、第６期計画の概要版を作成・配布し、地域の中で活動する各団体やボランテ ィア等の協力を得ながら、さまざまな集まりの中で普及啓発活動を行います。 ②自助、互助で支え合う地域づくり 本市では、平成 24 年３月に「第２次大津市地域福祉計画」を策定し、基本理念「一人 ひとりを認めあい、支えあう、おおらかなまち“大津”」を実現するための５つの目標と、 それを達成するための取り組みや、構築すべきネットワークをそれぞれ掲げ、推進してき ました。 市民の自立（自助）と、互いに認めあい、支えあい、つながりあうこと（互助）ための 取り組みや多様なネットワークは、地域包括ケアシステムの構築の前提となるものであり、 今後も、第２次大津市地域福祉計画に則りながら、自助、互助で支え合う地域づくりを推 進します。 ③在宅療養の姿を自らが考え意思表示が行えるための支援 在宅療養のサービスを受ける高齢者自身が、どのように生き、どのように最期を迎える のか、周囲の方に意思表示ができることや、在宅療養について、普及・啓発を強化し、高 齢者が自ら理想の姿を思い描くことができるように支援します。 90
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