委
住
所
氏
名
任
状
受任者
上記の者を代理人と定め下記自動車の車検証再発行申請手続に関する権限を委任いたします。
登録番号（車輌番号）
又は車台番号
住
委任者
委任者
所
（フリガナ）
氏
名
住
所
㊞
（フリガナ）
氏
名
㊞

字光式自動車登録番号標交付願

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