委 任 状 - 奈良市

委
私儀
す。
任
状
を以って代理人と定め、下記のとおり委任しま
捨印
記
奈良市国民健康保険
高額療養費(平成
療養費
出産育児一時金
年
月診療分)
葬祭費
に関する手続。
平成
年
委 任 者
(世帯主)
受 任
者
奈 良 市 長
月
日
住
所
氏
名
住
所
氏
名
㊞
㊞