委
任
状
朝 霞 市 長 宛
委 任 者
住
所
氏
名
印
電話番号
下記の者を私の 代理人と定め、朝霞市個人住宅リフォーム資金補助金（ 地
域消費喚起型）の 交付申請 書及び完了報告書の提出に関する手続きを 委任し
ます。
平成
年
月
日
受 任 者
住
所
氏
名
電話番号
印