加算届連絡票 ≪福祉・介護職員処遇改善（特別）加算用≫ (太線枠内に必要事項を記載して必要書類と一緒に提出してください) 受付 審査 法人名 連 絡 先 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 担当者名 TEL FAX ☆チェックリスト 区分 内容 加算届連絡票（本書） ﾁｪｯｸ 審査 ２．賃金水準を引下げないため省略する □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 送付先を記載しましたか □ 控え書類としてコピーを保管していますか □ 必要事項は全て記入しましたか 処遇改善（特別）加算届出書 法人代表者の職・氏名を記載し、代表者印を押印していますか 福祉・介護職員処遇改善計画書 法人代表者の職・氏名を記載し、代表者印を押印していますか 事業所が複数あるため添付する 事業所一覧表 事業所が１ヶ所のため省略する 就業規則等 １．新規または過年度の内容に変更があるため添付する （給与規程及び類似の通知を ２．過年度の内容に変更がないため省略する 含む） 労働保険加入状況確認書類 特別な事情に係る届出書 返信用定型封筒 （８２円切手貼付） 控え書類 １．新規で算定するため添付する ２．引き続き加入手続きを行っているため省略する １．賃金水準を引下げるため添付する 受付印 加算届受付票 《福祉・介護職員処遇改善（特別）加算》 受付印 法人名 福祉・介護職員処遇改善（特別）加算に係る届出を受け付けました。
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