別紙様式２（添付書類１）
記載例
介護職員処遇改善計画書（事業所等一覧表）
法人名
福岡県
介護保険事業所番号
事業所名
指定権者
サービス名
４ ０ ０ ０ ０ ０ ０ １ ０ ０ 県庁ヘルパーステーション
福岡県 訪問介護（予防含む）
４ ０ ０ ０ ０ ０ ０ １ ０ １ 県庁ディサービスセンター
福岡市 通所介護（予防含む）
４ ０ ０ ０ ０ ０ ０ １ ０ ２ グループホーム県庁
筑紫野市 認知症対応型共同生活介護
複数の事業所を一括で届出する場合に対象となる事業所を記載してくだ
さい。
記載例
4000000100 県庁ヘルパーステーション （指定権者：福岡県）
4000000101 県庁デイサービスセンター （指定権者：福岡市）
4000000102 グループホーム県庁 （指定権者：筑紫野市）
※こちらに記載している事業所の指定権者が複数でかつ他都道府県
（市町村）等の事業所等の間で処遇改善加算のやり取りをする場合は
別紙様式２（別添書類２）、別紙様式２（別添資料３）の添付が必要です。
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介護職員処遇改善計画書(事業所等一覧表)

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