第１号様式縁結び事業登録申込書結婚サポーター№ フリガナ年性氏名齢別〒住所自宅電話番号携帯 FAX ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ職業活動ｴﾘｱ □居住地の市町に限る □居住地の市町に限る □その他（対応可能日動機・自己PR ）受付時間 □県内全域第２号様式縁結び事業に関する誓約書私は、下記の事項に同意し、結婚サポーターによる縁結び事業をすることを誓約します。これに反した場合、又は虚偽の申告等が判明した場合には、同事業の登緑を取り消されても異議を申しません。一、結婚サポーターによる縁結び事業活動をボランティアで行うこと。二、自らの個人情報の一部（名前、顔写真、住所（市町名まで）、連絡先）について、とちぎ未来クラブのホームページに掲栽すること。三、結婚サポーターの地位を利用し、または、縁結び事業の活動上知り得た情報等を利用して、宗教活動や政治活動、販売活動などサポート活動以外の活動を行わないこと。四、個人のプライバシー及び個人情報の管理には十分に留意すること。五、現在、暴力団等の公序良俗に反するいずれの団体に属しておらず、かつ縁結び事業に登録している間もこれに該当することはないこと。平成年月日結婚サポーター№ 氏名第３号様式平成年月日とちぎ未来クラブ行き縁結び事業活動報告書活動年度平成年度上・下半期相談件数 ※１件現在の相談者数 ※２人マッチング件数 ※３件交際発展件数 ※３月～件成婚件数件その他月 ※４件その他情報提供件イベント実施 ※１相談件数には、縁結び事業に関する問い合わせや申し込みに至らなかった人の相談、結婚サポーター自らが声掛けしたものも含みます。申し込みのあった相談者については、相談・紹介（マッチング以前の）数をカウントしてください。 ※２未来クラブに相談者情報を登録していない相談者も含みます。 ※３マッチング件数及び交際件数は、延べ人数（例えば同じ人に３回マッチングをした、という場合は３件で計算）で記載してください。 ※４活動報告の期間内に入籍した件数を記載してください。【自由意見】（ご自由にご記入ください）結婚サポーター№ 氏名： ※縁結び事業以外の活動報告書も兼ねています。 ※活動報告書は、郵送のほか、メール・FAX にて提出いただいても構いません。件第５号様式相談者情報一覧表の取り扱いに関する誓約書平成年月日とちぎ未来クラブ会長様相談者情報一覧表を利用するに当たり、その管理について適正に行い、下記の事項を順守することを誓約します。一．相談者情報一覧表は縁結び事業以外には使用しないこと。一．相談者情報一覧表を、相談者等関係者以外に見せないこと、また、いかなる者に対してもコピー等写しを渡したりしないこと。住所氏名印第４号様式別紙縁結び事業に関する事項相談者と結婚サポーターは、以下の点について互いに了解の上、今後の活動を二人三脚で進めなければならない。１縁結び事業は、結婚サポーターが相談者の意思を尊重しながら、相手方の紹介等の結婚支援（マッチング）をしていく仕組みであり、次々と機械的に相手を紹介していく仕組みとは異なるものであること。また、必ず相手が紹介できるとは限らないものであるとともに、マッチングを行った場合でも、必ずしも成婚まで結びつくものではないこと。２相談者は独身であることとし、結婚サポーターは、必要がある場合はその証明を相談者に求めることができること。３相談者が縁結びを申込むことのできる結婚サポーターは、１人とし、同時に複数の結婚サポーターに申込むことはできないこと。４マッチングで紹介する相手は、一回一人であり、交際まで発展しなかった場合に、新たな人を紹介する形であること（同時に複数の相手は紹介しない）５相談期間は原則６ヵ月が経過した時点で終了するが、相談者と結婚サポーターの双方がマッチングの継続に合意すれば、活動を継続することができる。６相談者は、結婚サポーターが社会奉仕の精神に基づきボランティア（無償）で行っていることを十分理解し、礼節及び誠意をもって相談に臨むこと。７結婚サポーターは、相談者が不謹慎な態度をとったり、困難な要望をしたり、ボランティアによる対応の範疇を逸脱する要求をした場合や、ストーカーなどの問題行為があったことが判明した場合など、相談に応じることが困難と判断した場合には、相談者の了解なしにマッチング活動を終了することができること。８相談者情報一覧表への情報の掲載は、相談者が希望する場合に限る（一部の情報のみの掲載も可）。ただし、掲載しない場合は、紹介相手が担当結婚サポーターの個人的な活動範囲に限定されること。９相談者は、結婚サポーターからの連絡を待つだけでなく、自らも近況報告やマッチング活動の進捗状況を結婚サポーターに適宜確認するとともに、引き合わせを受けた場合は、紹介者との交際状況について結婚サポーターに適宜報告すること。なお、結婚サポーターの連絡可能日時を守ること。 10 相談者は、原則として飲食代や会場費、出会いパーティの参加費などの婚活に要する費用については負担すること。また、書類の郵送に係る切手代を負担する、結婚サポーターからの電話は相談者からかけ直すなど、結婚サポーターの負担が軽減されるよう配慮すること。 11 縁結び事業は、未来クラブが作成する相談者情報一覧表を活用するなど、結婚サポーター間で広く協力しながら行う場合があるため、必要に応じて結婚サポーター間で相談者の情報を共有することがあること。 12 結婚サポーターは、活動に際して得た個人情報について、相談者に利用の目的、範囲、方法について明示し、本人の許可なく第三者に供与しないこと。また、相談活動が終了したときは、とちぎ未来クラブが保有するものを除いて、個人情報を本人に返却するか、相談者の同意を得て完全に破棄すること。 14 相談者は、マッチングにより知り得た情報について、両者の結婚に直接の関係を有する者（家族）を除く第三者に供与しないこと。また、相談者から情報の供与を受けた者（家族）も、知り得た情報を漏えいしないよう厳守させること。 15 マッチング以降に発生したトラブルについては、相談者と相手方の当事者同士で解決するものとし、サポーターは関与しないこと。トラブル対応縁結び事業で困ったことやトラブルがあった場合は、未来クラブへ連絡してください。０２８－６４３－１００６（受付時間 8：30～17：15 土日祝休み）結婚サポーターが相談者に相手を紹介した後に発生したトラブル等については、当事者同士で解決してください。結婚サポーター及び未来クラブは、その責任を負いません。【ＤＶ・ストーカー等の犯罪性のある行為に関する相談】速やかに当事者が最寄りの警察署に相談してください。栃木県警察本部生活安全部生活安全企画課〒３２０－８５０１宇都宮市塙田１－１－２０電話：０２８－６２１－０１１０