様式１ プロポーザル参加意向申出書 平成 年 月 日 豊橋市地域公共交通活性化推進協議会 会 長 廣 畠 康 裕 様 所 在 地 商号及び名称 代表者職氏名 平成 年 月 印 日付けで公告された下記プロポーザルに必要書類を添えて参加を申込みます。 なお、添付の必要書類の内容については、事実と相違ないことを誓約いたします。 記 １ 件 名 ２ 必要書類 連絡担当者 職氏名 電話 FAX E-mail 様式１－１ 会 社 概 要 書 商号又は名称 代表者職氏名 設立年月日 経歴・沿革 資本金 従業員 本社所在地 支店・営業所数 県内の支店・営業所 （名称・所在地） 業務内容 経営方針等 役員(又は個人事業主) 名（平成 年 月末現在） 正社員(又は専従者) 名（平成 年 月末現在） 様式１－２ 平成 年 月 日 豊橋市地域公共交通活性化推進協議会 会 長 廣 畠 康 裕 様 所 在 地 商号及び名称 代表者職氏名 申 告 印 書 当社または当社の業務を執行する常勤の役員（いかなる名称によるかを問わず、こ れと同等以上の職権又は支配力を有する者を含む。「当社等」という。）が、以下の （１）から（４）までのすべての項目に該当することを申告します。 記 （１）道路運送法（昭和 26 年法律第 183 号。以下｢法｣という。）第 7 条各号に該当 しないこと。 （２）法、貨物自動車運送事業法（平成元年法律第83 号）及びタクシー業務適正化 特別措置法（昭和45 年法律第75 号）等の違反により過去３ヶ月間に５０日車以 下の輸送施設の使用停止処分又は使用制限（禁止）の処分を受けた者（当該処分 を受けた者が法人である場合における処分を受けた法人の処分を受ける原因と なった事項が発生した当時現にその法人の業務を執行する常勤の役員として在 任した者を含む。）ではないこと。（「処分を受けた者ではないこと」の判断に ついては、処分権者が違反行為を行った事業者に対して、法、貨物自動車運送事 業法、タクシー業務適正化特別措置法及び自動車運転代行業の業務の適正化に関 する法律等に基づき行政処分を行った日（行政処分の命令書に記載された当該命 令を発出した日）をもって判断するものとする。以下同じ。） （３）法、貨物自動車運送事業法及びタクシー業務適正化特別措置法等の違反により 過去６ヶ月間に５０日車を超え１９０日車以下の輸送施設の使用停止処分又は 使用制限（禁止）の処分を受けた者（当該処分を受けた者が法人である場合にお ける当該処分を受けた法人の処分を受ける原因となった事項が発生した当時現 にその法人の業務を執行する常勤の役員として在任した者を含む。）ではないこ と。 （４）法、貨物自動車運送事業法及びタクシー業務適正化特別措置法等の違反により 過去１年間に１９０日車を超える輸送施設の使用停止処分以上又は使用制限（禁 止）の処分を受けた者（当該処分を受けた者が法人である場合における当該処分 を受けた法人の処分を受ける原因となった事項が発生した当時現にその法人の 業務を執行する常勤の役員として在任した者を含む。）ではないこと。 様式２ 質 業務名 問 書 ○○○○業務 参加意向申出書の提出 に関して、次の項目を質問します。 提案書の作成 ※該当する方を○で囲んでください 平成 年 月 日 豊橋市地域公共交通活性化推進協議会 会 長 廣 畠 康 裕 様 上記業務のプロポーザル 商号又は名称： 代 表 者 氏 名： 担 当 者 氏 名： 電 話 番 号： フ ァ ッ ク ス ： 電 子 メ ー ル ア ド レ ス ： 質 問 事 項 （簡潔に） 注意事項：質問がない場合は、質問書を提出する必要はありません。 様式３ 提 案 資 格 確 認 結 果 通 知 書 平成 年 月 日 商号及び名称 代表者職氏名 豊橋市地域公共交通活性化推進協議会 会 長 廣 畠 康 裕 平成 年 知します。 月 日付けで公告された下記プロポーザルについて、提案資格確認結果を通 記 １ 件 名 ２ 履行場所 ３ 提案資格の有無 （１） 有の場合、資格を有することを認めます。 （２） 無の場合、次により、資格を有することを認めません。 理由：○○のため 担当課 電話 FAX E-mail 様式４ 平成 年 月 日 豊橋市地域公共交通活性化推進協議会 会 長 廣 畠 康 裕 様 提出者 所在地 商号及び名称 代表者職氏名 印 提案書の提出について 下記業務委託に係る公募型プロポーザル方式による提案書の募集について、提案書を提出 します。 なお、本書及び添付書類の記載事項は事実と相違ないことを誓約します。 記 １．業務の名称 ２．添付書類 ・利用促進策又は地域運営団体への支援に関する提案、運行管理体制、緊急時の対応、 その他業務上の提案・配慮事項等、提案者の類似業務の業務実績、運行車両（様式５ －１） ・財務諸表の写し ・参考見積及び見積金額内訳書（様式５－２） 記載担当者 会社名 職氏名 電話番号 Fax 番号 E-mail 様式４－１ ○ 利用促進策又は地域運営団体への支援に関する提案 ○ 運行管理体制、緊急時の対応、その他業務上の提案・配慮事項等 ○ 類似業務の業務実績 業務実績（別紙でも可） 業務名 ○ 運行車両 発注者 契約期間 業務内容 (業務実績の有無が判断できる内容とすること) 契約金額 様式４－２ 参考見積及び見積金額内訳書 １ 見積金額 円 ２ 見積金額内訳書 項 目 金 額 摘 要 運転手人件費 燃料油脂費 車両整備費 車両減価償却費又は 車両借上げ費 保険料 自動車諸税 一般管理費 停留所標識設置費 停留所標識購入費含む 消費税及び地方消費税 合 計 ※必要経費のうち記載のない項目については、追記することとする。 ※車両減価償却費を記載する場合の減価償却期間は５年とする。 様式５ 結 果 通 知 書 平成 年 月 日 商号及び名称 代表者職氏名 豊橋市地域公共交通活性化推進協議会 会 長 廣 畠 康 裕 貴社より提出があった下記プロポーザル提案書について、審査結果を次のとおり通知しま す。 記 件 名 結 果 １ 最適であると特定しました。 理由 ○○のため 契約等の手続きにつきましては、別途連絡します。 ２ 次の理由により特定しませんでした。 理由 ○○のため 担当課 電話 FAX E-mail 様式６ 豊 地 協 第 平成年 月 号 日 豊橋市地域公共交通活性化推進協議会 会 長 廣 畠 康 裕 「地域生活」バス・タクシー実証運行事業(川北地区)委託業務 にかかる提案書の特定者及び特定理由について このことについて別紙のとおり評価を実施した結果、提案書を特定しました。 （問い合わせ先） 〒440-8501 豊橋市今橋町１番地 豊橋市都市計画部都市交通課 文野、高槻 TEL：0532-51-2621 FAX：0532-56-5108 E-mail：[email protected] 様式７ 辞 退 届 平成 年 月 日 豊橋市地域公共交通活性化推進協議会 会 長 廣 畠 康 裕 様 （参加申込者） 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 印 「地域生活」バス・タクシー実証運行事業(川北地区)委託業務プロポーザルに参加を申込 みましたが、都合により辞退いたします。
© Copyright 2024 ExpyDoc
