別紙5（PDF：27KB）

平成　年　月　日
福祉専門職員配置等加算届出書
事業所番号
定員
名
事業所名
１　事業種別
療養介護
共同生活援助
生活介護
自立訓練(機能訓練)
就労移行支援
自立訓練(生活訓練)
就労継続支援A型
就労継続支援B型
２　職員配置（※１）
No
職種
氏名
資格
常勤
非常勤
勤務年数
常勤換算
（※３）
（※２）
社会福祉士
介護福祉士
精神保健福祉士
1
年
2
年
3
年
4
年
5
年
6
年
7
年
8
年
9
年
10
年
11
年
12
年
13
年
14
年
15
年
３　職員割合
① 加算対象職員数
人 (常勤換算) 0.0
人
② ①のうち常勤職員数
人 (常勤換算) 0.0
人
③ ②のうち有資格者数
人
④ ②のうち勤務年数３年以上
人
≪加算判定≫
福祉専門職員配置等加算(Ⅰ)
福祉専門職員配置等加算(Ⅱ)
福祉専門職員配置等加算(Ⅲ)
申請内容

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