平成 27 年度春日井市民病院緩和ケア研修会参加申込書
フリガナ
氏名
※厚生労働省からの修了証で使用いたしますので、楷書でお書き下さい。
年齢
郵便番号
住所（施設・自宅）
電話番号
FAX
施設名・所属
役職
臨床経験
年
緩和医療経験
年
医籍登録番号
E-mail
研修終了後厚生労働省 HP での氏名公開
可
・
【お申込み・ご連絡先】
〒486-8510 春日井市鷹来町１－１－１
春日井市民病院 事務局医事課 担当：西・越・黒川
TEL：0568‐57－0080（直通）
FAX：0568‐57‐0259
E-mail：[email protected]
不可

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