「第６回
住友病院緩和ケア研修会」参加申込書
氏名
※厚生労働省からの修了証で使用しますので楷書でお書き下さい。
医籍登録番号
年齢
郵便番号
住所（施設）
電話番号
ＦAX
施設名・所属科
※厚労省への報告において必要ですので所属科までお書きください。
役職
臨床経験
年
緩和医療経験
年
E-mail
研修終了後厚労省 HP での氏名公開
可
・
否
連絡先：
〒530-0005
一般財団法人 住友病院
担当：医事室 加藤 学
TEL：06-6443-1261（内線：2450）
FAX：06-6447-3049
Mail：[email protected]

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平成27年度 緩和ケア研修会参加申込書（PDF：100KB）

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