佐久市森のエネルギー推進事業定期報告書
年
月
日
佐久市長 様
住
所
氏
名
連絡先（電話）
佐久市森のエネルギー推進事業補助金交付要綱第１０条の規定により、下記のとおり報
告します。
記
交付決定 番 号
ストーブ等の種類
暖
房
出
年度
佐
第
－
号
ペレットストーブ ・ ペレットボイラー
力
月
年度
佐久市指令
ｋｃａｌ／ｈ（最大）
使用量
月
使用量
４月
ｋｇ
１０月
ｋｇ
５月
ｋｇ
１１月
ｋｇ
６月
ｋｇ
１２月
ｋｇ
７月
ｋｇ
１月
ｋｇ
８月
ｋｇ
２月
ｋｇ
９月
ｋｇ
３月
ｋｇ
※記入上の注意点
・４月から翌年３月までのペレット使用量を月別に記入してください。
・ストーブ等の種類は該当するものを○で囲んでください。
・ペレットストーブ等を設置した年度の翌年度から３年間、４月分から翌年３月分につ
いて、翌年４月末までに報告してください。
【提出先、問合せ先】
佐久市役所 環境政策課 環境政策係
〒385-8501 佐久市中込 3056
TEL(0267)62-2917 FAX(0267)62-2289
E-Mail [email protected]