別添資料2 借用書兼誓約書 （宛先） 西 尾 市 長 新たな官民連携手法（西尾市方式）による公共施設再配置第一次プロ ジェクトに提案するための資料として、以下の図書等を借り入れます。借 り受けた図書については、借受者が自ら管理し、取り扱いには十分注意し ます。 また、万が一借受図面等を破損、紛失等した場合には、現状復旧し、そ れに伴う費用を負担いたします。 借受期間：平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 プロジェクト 施設No 施設の名称 No コミュニティ公園体育館・管理棟 1 2 吉良野外趣味活動施設体育館 3 4 吉良町公民館 吉良支所 棟名称 建築年月 体育館棟 S50 管理棟 S53 体育館控室(研修室) 体育館 管理室 本棟 支所庁舎 H11/10 S49 S49 S49/5 H8/11 旧増築庁舎 旧本庁舎 P01 S49/12 S31/7 構造 鉄骨造 1329.44 鉄筋コンクリート造 691.20 鉄骨造 鉄骨造 鉄骨造 鉄筋コンクリート造 166.78 441.00 254.55 3,066.81 鉄骨造 654.62 鉄筋コンクリート造 614.63 鉄骨鉄筋コンクリート造 5 吉良防災倉庫 6 旧上横須賀郵便局 7 横須賀老人憩の家ホール棟 車庫・書庫 車庫 自転車置場 倉庫 倉庫 本館 付属舎 車庫 横須賀老人憩の家 ホール S53/12 不明 S50/3 S41 不明 不明（S44/12以降） 不明（S44/12以降） S58.4 S34 鉄筋コンクリート造 鉄骨造 鉄骨造 鉄筋コンクリート造 木造 鉄筋コンクリート造 鉄骨造 その他 鉄骨造 鉄骨造 平成 年 月 日 借受者 事業者名： 住 所： 担当者（責任者）名： 連 絡 先： 延床面積 （㎡） 1,121.33 365.17 222.74 30.00 421.00 4.06 594.07 46.16 8.75 162.36 181.98 図面等種別 図面No 耐震診断書 図面 耐震診断書 図面 図面 1 2 3 4 5 耐震診断書 6 耐震診断書 確認済証 図面 図面 耐震診断書 耐震診断書 図面（電算室） 図面（電算室） 耐震診断書 なし なし 図面写し なし なし なし なし なし なし 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 - 借用書兼誓約書 （宛先） 西 尾 市 長 新たな官民連携手法（西尾市方式）による公共施設再配置第一次プロ ジェクトに提案するための資料として、以下の図書等を借り入れます。借 り受けた図書については、借受者が自ら管理し、取り扱いには十分注意し ます。 また、万が一借受図面等を破損、紛失等した場合には、現状復旧し、そ れに伴う費用を負担いたします。 借受期間：平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 プロジェクト 施設No 施設の名称 No 1 一色支所 P02 棟名称 建築年月 構造 支所庁舎 S42/10 鉄筋コンクリート造 延床面積 （㎡） 3,644.19 2 3 4 支所別館 会議棟 車庫 一色老人福祉センター 一色老人福祉センター 子育て支援センターいっしき子育て支援センターいっしき 一色健康センター 一色健康センター S40/9 S46/2 S59/6 S47/10 S46/4 S62.4 鉄筋コンクリート造 鉄骨鉄筋コンクリート造 鉄骨造 鉄筋コンクリート造 鉄骨造 鉄筋コンクリート造 378.35 660.70 187.40 811.81 668.78 1,497.86 5 一色町公民館 本棟 S56/10 鉄筋コンクリート造 4,682.38 6 一色学びの館 茶室 倉庫・車庫 一色学びの館 H1/3 H1/3 S63/8 木造 鉄骨造 鉄筋コンクリート造 79.88 136.86 1,996.80 7 旧海の歴史館 旧海の歴史館 H5/3 鉄筋コンクリート造 8 対米住宅 9 巨海住宅 1期 2期 3期 4期 5期 6期 集会場 住宅 S39 S40 S40 S41 S41 S42 S41 S38 プレキャストコンクリート造 プレキャストコンクリート造 プレキャストコンクリート造 プレキャストコンクリート造 プレキャストコンクリート造 プレキャストコンクリート造 木造 コンクリートブロック造 平成 年 月 日 借受者 事業者名： 住 所： 担当者（責任者）名： 連 絡 先： 436.51 1,636.44 1,604.97 512.88 881.16 1,025.76 512.88 130.00 590.71 図面等種別 図面No 耐震診断書 耐震改修評定書 なし なし なし 耐震補強工事図面 耐震診断書 建築図面 機械設備図面 確認済証 耐震診断書 地質調査図面 図面 なし 建築図面 機械設備図面 空調設備図面 電気設備図面 建築図面 設備図面 なし なし なし なし なし なし なし 確認済証 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 借用書兼誓約書 （宛先） 西 尾 市 長 新たな官民連携手法（西尾市方式）による公共施設再配置第一次プロ ジェクトに提案するための資料として、以下の図書等を借り入れます。借 り受けた図書については、借受者が自ら管理し、取り扱いには十分注意し ます。 また、万が一借受図面等を破損、紛失等した場合には、現状復旧し、そ れに伴う費用を負担いたします。 借受期間：平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 プロジェクト 施設No 施設の名称 No 1 吉良中学校 P03 2 寺津小学校 棟名称 建築年月 構造 特別教室棟 教室棟 教室棟 管理・特別教室棟 Ｓ43/9 Ｓ42/3 Ｓ42/9 Ｓ43/3 鉄筋コンクリート造 鉄筋コンクリート造 鉄筋コンクリート造 鉄筋コンクリート造 延床面積 （㎡） 1,474.00 1,327.00 1,548.00 3,144.00 渡り廊下2棟 渡り廊下2棟 屋内運動場 Ｓ43/9 Ｓ42/9 Ｓ45/3 鉄筋コンクリート造 鉄筋コンクリート造 鉄筋コンクリート造 93.00 311.00 1,592.00 卓球場 Ｓ45/7 鉄筋コンクリート造 800.00 器具庫 渡り廊下 クラブ室棟 クラブ室棟2棟 クラブ室棟 倉庫 プール附属棟 Ｓ45/3 Ｓ45/7 Ｓ45/8 Ｓ46/11 Ｓ56/7 Ｓ55/2 Ｈ13/3 鉄筋コンクリート造 鉄筋コンクリート造 鉄骨造 鉄筋コンクリート造 鉄筋コンクリート造 鉄筋コンクリート造 鉄筋コンクリート造 13.00 49.00 72.00 96.00 48.00 60.00 193.00 管理・普通教室棟 Ｓ56/2 鉄筋コンクリート造 1,540.00 便所・階段 管理・特別教室棟 給食室 廊下 体育器具庫 便所 プール附属棟 機械室 屋内運動場 控室 Ｓ56/2 Ｓ57/2 Ｓ57/2 Ｈ14/8 Ｓ57/2 Ｓ59/8 Ｓ60/7 Ｓ60/7 Ｈ4/1 Ｈ4/1 鉄筋コンクリート造 鉄筋コンクリート造 鉄骨造 鉄筋コンクリート造 鉄骨造 鉄骨造 鉄骨造 鉄骨造 鉄筋コンクリート造 鉄骨造 200.00 1,910.00 189.00 2.00 86.00 24.00 93.00 18.00 1,050.00 87.00 図面等種別 図面No 耐震診断書 耐震診断書 耐震診断書 耐震診断書 耐震改修評定書 なし なし 確認済証 耐震診断書 竣工図 地質調査図面 確認済証 耐震診断書 確認済証 確認済証 なし 確認済証 なし なし 確認済証 図面 確認済証 耐震診断書 確認済証 確認済証 確認済証 なし なし なし 確認済証 確認済証 確認済証 確認済証 1 2 3 4 5 4・5 6-1～3 7 8 9 6-1～3 7 6-1～3 6-1～3 10 11 12 1 2 1 3 3 4 4 5 5 ※裏面あり 平成 年 月 日 借受者 事業者名： 住 所： 担当者（責任者）名： 連 絡 先： プロジェクト 施設No 施設の名称 No 3 寺津中学校 P03 4 一色町体育館 5 6 一色B&G海洋センタープール 一色学校給食センター 参考 吉良学校給食センター 幡豆学校給食センター 棟名称 建築年月 構造 管理教室棟 Ｓ54/3 鉄筋コンクリート造 延床面積 （㎡） 2,072.00 屋内運動場 Ｓ48/2 鉄筋コンクリート造 1,222.00 便所 プール附属棟 機械室 特別教室棟 Ｓ47/3 Ｓ48/9 Ｓ48/9 Ｓ55/3 鉄骨造 鉄骨造 鉄骨造 鉄筋コンクリート造 13.00 102.00 14.00 1,356.00 渡り廊下 ブロアー庫 特別教室棟 便所 渡り廊下 体育器具庫 部室 体育館 Ｈ1/3 Ｓ54/3 Ｈ1/3 Ｈ1/3 Ｈ1/3 Ｈ1/1 Ｈ3/1 S54/10 鉄筋コンクリート造 鉄骨造 鉄筋コンクリート造 鉄筋コンクリート造 鉄筋コンクリート造 鉄骨造 鉄骨造 鉄筋コンクリート造 59.00 11.00 1,403.00 131.00 26.00 60.00 236.00 3,899.00 体育館・プール 調理場 車庫・倉庫 調理場 S59/3 S43/11 S43/11 H16/3 鉄骨造 鉄骨造 鉄骨造 鉄骨造 1,082.00 591.00 65.00 1,385.20 車庫 調理場 車庫 プロパン庫 機械室 H16/3 H3/2 H3/2 H3/2 H3/2 鉄骨造 鉄骨造 鉄骨造 コンクリートブロック造 コンクリートブロック造 90.00 820.06 45.50 5.69 12.87 図面等種別 図面No 確認済証 耐震診断 確認済証 耐震診断書 耐震改修評定書 なし 確認済証 確認済証 確認済証 耐震診断 確認済証 なし 確認済証 確認済証 確認済証 確認済証 確認済証 確認済証 耐震診断 確認済証 なし なし 確認済証 電気図面 機械図面 確認済証 確認済証 確認済証 確認済証 確認済証 1 2 3 4 5 6 6 9 2 7 7 7 7 7 8 1 1 3 4 2 5 5 5 5 借用書兼誓約書 （宛先） 西 尾 市 長 新たな官民連携手法（西尾市方式）による公共施設再配置第一次プロ ジェクトに提案するための資料として、以下の図書等を借り入れます。借 り受けた図書については、借受者が自ら管理し、取り扱いには十分注意し ます。 また、万が一借受図面等を破損、紛失等した場合には、現状復旧し、そ れに伴う費用を負担いたします。 借受期間：平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 プロジェクト 施設No No 1 2 3 4 P04 施設の名称 資料館（歴史公園） 一色学びの館 吉良歴史民俗資料館 幡豆歴史民俗資料館 棟名称 建築年月 構造 資料館 一色学びの館 吉良歴史民俗資料館 幡豆歴史民俗資料館 S52/8 S63/8 S57/3 S61/3 鉄筋コンクリート造 鉄筋コンクリート造 鉄筋コンクリート造 鉄筋コンクリート造 平成 年 月 日 借受者 事業者名： 住 所： 担当者（責任者）名： 連 絡 先： 延床面積 （㎡） 567.04 1,996.80 338.28 519.57 図面等種別 図面No 確認済証 なし なし 図面 1 1
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