様式第１号（第６条関係）難病患者等見舞金受給資格認定及び支給申請書年月日（宛先）伊那市長住所氏名印（未成年以外は本人）伊那市難病患者等見舞金支給要綱に基づき、見舞金の支給を受けたいので次のとおり申請します。なお、見舞金支給の審査のため、支給認定基準世帯員の課税台帳等税務関係資料を難病患者等見舞金事務担当者が閲覧することを承諾します。対象患者医（療人工機透関析患証者明のみ欄）見舞金振込先住所伊那市電氏名病名診断年月日人腎施状工有・無臓療入院・通院・往診・その他( 況透年申請者との続柄話生年月日析開月年月日生始日 ) 上記のとおり証明します。年月日住所医療機関名称氏名銀行信金農協金融機関等名預金の種類 1 口座番号印普通 2 当座本店支店支所 3 ( ※ゆうちょ銀行の場合は、記号番号及び振込用口座番号を記入してくださいふりがな口座名義人 ※添付書類・難病患者長野県から交付されている医療受給者証の写し・対象患者の加入する医療保険各法の被保険者証の写し・支給認定基準世帯員の住所が市外にあるときは、支給認定基準世帯員の住民税課税証明書支給認定基準世帯員とは対象患者の加入する医療保険が・国民健康保険の場合は、国民健康保険に加入している世帯全員・国民健康保険以外の場合は、被保険者（組合員） ※裏面のご案内をご覧ください。 ) ● 支給対象者・難病患者（長野県から次のいずれかの医療受給者証の交付を受けている方）特定医療費（指定難病）受給者証特定疾患医療受給者証特定疾病医療受給者証小児慢性特定医療費医療受給者証・人工透析を受けている方 ● 支給要件基準日（毎年 10 月 1 日）に下記①～③に該当する場合に見舞金を支給します。 ① 長野県から交付されている医療受給者証が有効であること、または人工透析を受けていること ② 対象患者が伊那市に引き続き６ヶ月以上住所（及び生活実態）があること ③「支給認定基準世帯員」※が住民税を課税されていないこと（住民税非課税） ● 支給金額（支給時期）一人につき年額 10,000 円（11 月末日）基準日において次の支給要件に該当する方に支給します。 ● 申請に必要な書類 ① 「難病患者等見舞金受給資格認定及び支給申請書」 ② 対象患者の加入する医療保険各法の被保険者証又は組合員証の写し ③ 難病患者・・・長野県から交付されている医療受給者証の写し特定医療費（指定難病）受給者証特定疾患医療受給者証特定疾病医療受給者証小児慢性特定医療費医療受給者証人工透析を受けている方・・・申請書に医療機関の証明＜該当する方のみ＞支給認定基準世帯員の住所が１月１日現在他市区町村にある方 ④支給認定基準世帯員※の住民税課税証明書（1 月 1 日現在住所のある市区町村役場発行のもの） ※支給認定基準世帯員とは対象患者の加入する医療保険が・国民健康保険の場合は、国民健康保険に加入している世帯全員・国民健康保険以外の場合は、被保険者（組合員）＜問い合わせ、申請書類提出先＞伊那市役所１階健康推進課予防係電話：0265-78-4111（内線 2331）住所：〒396-8617 伊那市下新田 3050 番地