届出書類様式等について 平成 27 年度の処遇改善加算届出に必要な書類は下表中に掲げる区分のとおりです。加算区分の変更有無等によって、2 回の提出が必要か、 1 回の提出で完了するかが変わりますので十分注意してください。 加算区分の変更の有無等 1 平成 27 年度以降加算区分を変更する場合又 は平成 27 年度から新規に加算を算定する場合 平成 27 年 4 月 15 日（水曜日）までに 平成 27 年 4 月 30 日（木曜日）までに提出する 提出する書類 書類 暫定版 下記（1）アの表に掲げる書類 2 平成 27 年度以降も加算区分を変更せず平成 ※15 日までの提出書類なし。右欄の 30 日までの 26 年度と同様の加算区分で算定する場合 提出書類のみ。 確定版 下記（1）イの表に掲げる書類 （受付開始は 20 日（月曜日）から） 下記（2）の表に掲げる書類 （受付開始日の設定なし） （１）平成 27 年度以降加算区分を変更する場合又は平成 27 年度から新規に加算を算定する場合 【暫定版】+【確定版】 ア 4 月 15 日（水曜日）までに下表の書類を提出 【暫定版】 区分 必要様式名称・ファイル等 1 必須 01 介護職員処遇改善加算届出チェックシート（暫定版提出用） 2 必須 02 （別紙様式 1）平成 27 年度介護職員処遇改善加算届出書 備考 （暫定版提出用）を必ず使用のこと。 ※キャリアパス要件(1)を満たす場合、その根拠と なる「就業規則」等の添付必要 3 必須 03 （別紙様式 2）介護職員処遇改善計画書（平成 27 年度届出用） ※キャリアパス要件(2)のﾏﾙ５のうちアを選択する 場合、その根拠となる「資質向上のための計画」の 添付必須 4 必須 04 （別紙様式 2）（添付書類 1）介護職員処遇改善計画書（事業所一覧表） 5 必須 05 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙 3-2） 6 必須 06 体制等状況一覧表（別紙 1-3） イ 4 月 30 日（木曜日）までに下表の書類を提出（受付開始は 20 日（月曜日）から） 【確定版】 区分 必要様式名称・ファイル等 1 必須 11 介護職員処遇改善加算届出チェックシート（確定版提出用） 2 必須 12 （別紙様式 1）平成 27 年度介護職員処遇改善加算届出書 3 必須 13 （別紙様式 2）介護職員処遇改善計画書（平成 27 年度届出用） 4 必須 14 （別紙様式 2）（添付書類 1）介護職員処遇改善計画書（事業所一覧表） 5 6 7 8 備考 （確定版提出用）を使用のこと。 該 当 あ る 場 合 15 （別紙様式 2）（添付書類 2）介護職員処遇改善計画書（都道府県状況 のみ 該当ある場合 のみ 必須 該当ある場合 のみ 一覧表） 16 （別紙様式 2）（添付書類 3）介護職員処遇改善計画書（市町村一覧表） 17 周知証明書 添付書類 (1)就業規則（写）、(2)給与規程（写）、(3)労働保険加入証明 自署・押印の原本を提出のこと。 添付要否は手引を熟読のこと。 （2）平成 27 年度以降も加算区分を変更せず平成 26 年度と同様の加算区分で算定する場合 【一括提出用】 4 月 30 日（木曜日）までに下表の書類を提出（受付開始日の設定なし） 区分 必要様式名称・ファイル等 1 必須 21 介護職員処遇改善加算届出チェックシート（一括提出用） 2 必須 22 （別紙様式 1）平成 27 年度介護職員処遇改善加算届出書 3 必須 23 （別紙様式 2）介護職員処遇改善計画書（平成 27 年度届出用） 4 必須 24 （別紙様式 2）（添付書類 1）介護職員処遇改善計画書（事業所一覧表） 5 6 7 備考 （一括提出用）を使用のこと。 該 当 あ る 場 合 25 （別紙様式 2）（添付書類 2）介護職員処遇改善計画書（都道府県状況 のみ 該当ある場合 のみ 必須 一覧表） 26 （別紙様式 2）（添付書類 3）介護職員処遇改善計画書（市町村一覧表） 27 周知証明書 自署・押印の原本を提出のこと。 既提出済みの 8 内 容 か ら 変 更 添付書類 (1)就業規則（写）、(2)給与規程（写）、(3)労働保険加入証明 ある場合のみ 添付要否は手引を熟読のこと。
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