【第77 回日本臨床外科学会総会】関連会合申込書 FAX 送信先：092

【第 77 回日本臨床外科学会総会】関連会合申込書
第 77 回日本臨外科学会総会運営事務局
FAX 送信先：092-437-4182
申込締切日：2015 年 8 月 28 日（金）
運営事務局担当：山口（TEL:092-437-4188 E-mail:[email protected]）
1.複数の会合をお申込みの場合、1 会合につき 1 枚の申込書が必要となります。
2.使用料については、会期終了後に請求させて頂きます。
3.会場の仕様等の都合上、ご希望に副いかねる場合がございます。
4.日程・場所に関しましては、事務局にて調整後、ご連絡いたします。日時は必ず第三者希望までご記入
ください。
調整等でご迷惑お掛け致しますが、予めご理解・ご協力の程、よろしくお願い申し上げます。
ご不明点等ございましたら、運営事務局までお問い合わせください。
お申込日
2015 年
月
日
正式名称を記載ください
会合名
準備・片付けを含んだ時間を設定ください。必ず第三希望までご記入ください。
第 1 希望
11 月
日（）
：
～
：
第 2 希望
11 月
日（）
：
～
：
第 3 希望
11 月
日（）
：
～
：
必要席数
席
①スクール
（参加者数
②シアター
人）
③ロの字
④島組
会場レイアウト
⑤その他（
）
ご氏名：
ご所属：
ご住所：〒
御担当者さま連絡先
TEL：
E-mail：
備考・要望
ご要望等ございましたら、ご記載下さい。
FAX：

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