RevMate®センター行き （FAX：0120-021-507） RevMate®薬剤廃棄連絡書 連 絡 日 年 月 日 廃 棄 日 年 月 日 （フリガナ） 注 1) 注 2) 患者氏名注 1) 患者 IID 8 1 0 0 注 1)： 患者様へ調剤された薬剤を廃棄する際、ご記載ください 注 2)： 患者レブメイト®カードの 10 桁の番号をご記入ください □レブラミド® ㎎ カプセル ㎎ カプセル □ポマリスト® 廃棄薬剤数 該当する項目☑をお願いします □ 薬剤落下のため服薬不能 廃棄理由 廃 棄 理 由 □ PTP 破損のため服薬不能 の 詳 細 □ その他（右記の詳細欄に理由を ご記載下さい） 施 設 名 担当 薬剤師名 連 絡 先 TEL： 備 考 担当 MR： （ディストリクト） 追補 7
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