RevMate®センター行き （FAX：0120-021-507）
RevMate®薬剤廃棄連絡書
連
絡
日
年
月
日
廃
棄
日
年
月
日
（フリガナ）
注 1) 注 2)
患者氏名注 1)
患者 IID
8 1 0 0
注 1)： 患者様へ調剤された薬剤を廃棄する際、ご記載ください
注 2)： 患者レブメイト®カードの 10 桁の番号をご記入ください
□レブラミド®
㎎
カプセル
㎎
カプセル
□ポマリスト®
廃棄薬剤数
該当する項目☑をお願いします
□ 薬剤落下のため服薬不能
廃棄理由
廃 棄 理 由 □ PTP 破損のため服薬不能
の 詳 細
□ その他（右記の詳細欄に理由を
ご記載下さい）
施 設 名
担当
薬剤師名
連 絡 先
TEL：
備 考
担当 MR：
（ディストリクト）
追補 7