黄 専 疸 計 用 修 理 / 校 正 サ ー ビ ス 申 込 書 （ﾌﾘｶﾞﾅ） ー 各項目にご記入の上、ご依頼品に必ず本申込書を添付頂きますようお願いいたします。 また、ご依頼は、本体と充電器、ＡＣアダプターをセットでお送り頂けますよう お願いいたします。 本書に記載の価格および内容は、都合により予告なしに変更する場合があります。 サ ビ ス 内 容 （ﾌﾘｶﾞﾅ） ご担当者 様 - （ 。） ご 希 望 の 項 目 に ✔ 印 を ご 記 入 く だ さ い 都道府県 商品名２（充電器等） 製造番号 販 売 店 様 ＡＣアダプター 年 年 月 月 ☐ 点検・校正サービス 日 日 年 月 ☐ １年点検・校正サービス ☐ ５年点検・校正サービス ☐ ２年点検・校正サービス ☐ 液かかり品 ☐ エラー表示 ＜ ☐ １ ☐ ２ ☐ ３ ☐ ４ ☐ ５ ☐ ６ ☐ その他 （ ☐ その他（以下にご記入ください。） ＜使用頻度＞ 時間／日 ☐ 時々発生 回／日 ¥85,000 日 ご注文番号 様 ＴＥＬ ご住所 〒 ＦＡＸ - 都道府県 Ｅ－ｍａｉｌ 見積り 希望納期 市区郡町村 年 月 日 アフターサービス価格については、事前にご確認頂き、見積り不要による迅速なサー ビスのご提供にご協力ください（作業並行で料金を提示します。依頼内容変更時は保 留扱いとします）。見積りが必要な場合は以下にご記入ください。 <個人情報の保護及び利用目的について> ・弊社は、お客様の個人情報を以下の目的で使用いたします。 1．修理・校正サービスを利用されるに際してのお見積もり、ご報告、ご返却、ご案内の実施 2．修理・校正サービスのご提供に際しての実施記録の保管 ・弊社は、お客様の承諾なく、個人情報を第三者に提供いたしません。ただし、上記利用目的の範囲内で守秘義務を負う 業務委託先に個人情報を提供することがあります。 ・弊社製品及びサービスのご案内については、お客様のご希望があれば、これを停止いたします。 ・ご提供頂いた個人情報の照会、変更、削除、その他のお問い合わせにつきましては、以下の窓口にお申し出ください。 ☐ 付属ﾁｪｯｶｰとの誤差が大きい ＜発生頻度＞ ☐ 頻繁に発生 ¥144,000 ¥120,000 万円（税抜）を越える場合は、見積りを提示してください。 ☐要 ☐ 料金 ※作業キャンセルをご希望の場合、キャンセル料（\7,000(税抜)/件）、または個別提示額を請求させて頂きます。 ＜故障現象＞エラーメッセージなどを出来るだけ詳しくご記入ください。 ＜ ☐ 高い ☐ 低い＞ ☐ 電源が入らない ☐ 測定値が ☐ 落下品 ¥45,000 ご所属 ご担当者 前回受付番号 ☐ 修理・校正サービス ☐ 充電できない ☐ 測定ﾌﾟﾛｰﾌﾞ動作不良 ☐ ﾘｾｯﾄﾎﾞﾀﾝ機能せず ¥54,000 ¥102,000 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 前回修理日 ¥24,000 市区郡町村 製造番号 ご購入日 ¥28,000 会社名 商品名１（本体） 付属品 ご 依 頼 内 容 ご依頼日 ＦＡＸ ご住所 〒 JM-103 ※記載の価格は、メーカー希望価格（税抜）です。付属品等の商品交換は、上記サービスには含まれません。 ご所属 ＴＥＬ JM-105 ※２年以内にサービス履歴がある場合は、修理・校正サービス価格を適用。 ［修理・校正サービス］ 不具合箇所の修復と点検・校正。 ご使用 施設名 お 客 様 ［１年点検・校正サービス］ ご購入または前回の｢２年点検・校正サービス」のご利用から、１年経過の製品に 適用。製品仕様を満足しているか点検・校正。 ［２年点検・校正サービス］ ご購入または前回の｢２年点検・校正サービス」のご利用から、２年経過の製品に 適用。電池など消耗部品の交換と点検・校正。 ［５年点検・校正サービス］ ご購入から５年経過した製品に適用。不具合箇所の修復、長期間使用による消耗 部品の交換（オーバーホール）と点検・校正。 ） ＞ 修理・校正に関するお問い合わせ先 [修理業者・製造販売業者] コニカミノルタ株式会社 ヘルスケア事業本部 品質保証統括部 カスタマーサービス部 〒191-8511 東京都日野市さくら町１番地 TSC1号館 ヘルスケア計測機器受付担当 E-mail：[email protected] / TEL(042)589-8400 / FAX(042)589-2896 受付時間: 月～金曜日 午前9:00～12:00 午後1:00～5:30 製品に関する事項 (価格、取扱方法等 )のお問い合わせ先 [販売業者 ・修理取次窓口 ] 旭化成メディカル株式会社 血液浄化国内事業部 黄疸計チーム 〒101-8101 東京都千代田区神田神保町１丁目１０５番地 TEL(03)3296-3775 FAX(03)3296-3772 (土・日・祝祭日は休ませて頂きます。また、これ以外の当社休日につきましても休ませて頂きますので、ご容赦願います。) 問合番号 コニカミノルタ株式会社 JM20150401D
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