入
件　名
札
辞
退
届
泉佐野市国民健康保険特定健康診査等（集団）業務
上記について指名を受けましたが、都合により入札を辞退します。
平成27年　4月　日
業　者　名
所　在　地
商号又は名称
代表者氏名
泉 佐 野 市 長 様
使用印