様式第１号（第２条関係）
年
月
日
「 山 口 市 と 契 約 を 締 結 す る 相 手 方 （ 本 店 又 は 委 任 先 の 営 業 所 等 ）」 と
山口 市長
して登録している者を記入してください。
住
所
山 口 市 ○○ 町 ○番 ○ 号
商号又は名称
○ ○ ○ ○建 設 株式 会 社
代表者氏名
山口
一郎
公告又は指名通知書に記載されている工事名を記入してください。
工
工
事
事
費
内
訳
書
名
直接工事費 ＋ 共通仮設費 ＋ 現場管理費 ＋ 一般管理費 ＝ 合計金額としてください。
費
目
金
直接工事費
①
共通仮設費
②
現場管理費
③
一般管理費
④
合 計 金 額
額（円）
（①+②+③+④）
※消費税及び地方消費税を除いて記載すること。
入札書に記載する額と同額の金額を記載してください。
印