平成
年
月
日
寄 付 申 込 書
公益社団法人青森県老人福祉協会
会 長 中 山 辰 巳
殿
寄 付 者
団体・個人名
代表者名・氏名
住所（所在地）
電 話 番 号
担 当 者
下記のとおり寄付します。
寄付年月日
寄付金額
寄付物品
使用目的または希望
その他
確認者
㊞

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