第６編 提 出 図 書 類 - 89 - - 90 - 第６編 第１章 第１節 提出図書類 提出図書類一覧表 提出図書類一覧表 １．受注者は、指定の期日までに発注者の定める様式により、表１－１に示す書類を提出しな ければならない。 ２．用紙寸法は日本工業規格Ａ４版とする。なお、記載事項が多い場合等、やむを得ないもの についてはＡ３版とし、Ａ４サイズに折りたたまなければならない。また、設計図について も、標題欄が表面に出るようにＡ４サイズに折りたたまなければならない。 ３．各様式の欄外注意書きについては、提出書類に記入してはならない。 - 91 - 表１－１ 提出 番 名 時期 号 称 様 式 提出図書一覧表 部数 提 出 期 日 提出先 備 考 及 び 関 連 条 項 等 １契 約 図 書 ― ２ 業者決定後速やかに 契 約 課 ２設 計 図 書 ― ５ 〃 契 約 課 書 ― ２ ３内 訳 主任・管理・照査 ４技 術 者 届 着 主任・管理・照査 技 術 者 経 歴 書 業 務 責 任 者 手 経 歴 書 技 術 者 変 更 届 前 業 務 責 任 者 〃 監 督 課 １ 〃 〃 １ 〃 〃 １ 〃 〃 １ 〃 〃 １ 〃 〃 ２ 主任・管理・照査 ６ １ １ 業 務 責 任 者 届 ５ 契約締結後14日以内 設 計 課 ３ の 更 届 ７工 程 表 ４ １ 〃 〃 ８担 当 技 術 者 届 ５ １ 〃 〃 ６ １ 〃 〃 ７ １ 〃 〃 ― １ 契約締結後速やかに 〃 提 変 ９ 出 10 経 歴 書 （担当技術者） 担 当 技 術 者 変 更 届 書 11 業 務 計 画 書 設計業務等委託契約書 第17､18条 業務委託契約書第13条 設計業務等委託契約書 第17､18条 業務委託契約書第13条 設計業務等委託契約書 第17､18条 業務委託契約書 第13条 設計業務等委託契約書 第４条 第１編第１章第７節 担当技術者による。 第１編第１章第７節 担当技術者による。 第１編第１章第７節 担当技術者による。 第１編第１章第10節業 務計画書による。 第１編第１章第８節 類 12 業務内容確認書 （写し） 提出書類による。 ― １ 契約締結後10日以内 〃 契約金額100万円以上 の業務。業務受託者が 公益法人の場合は除く 13 再委 託 承諾 申 請 書 ８ １ 契約締結後速やかに 〃 14 再委託業者通知書 ９ １ 〃 〃 ― ５ 〃 〃 15 安全衛生対策書 （浄水場等構内関係） - 92 - 委託の有無の関わら ず、提出を行うこと。 第７編浄水場構内工事 による。 提出 番 名 時期 号 称 様 式 部数 提 出 期 日 提出先 備 考 及 び 関 連 条 項 等 設計業務等委託契約書 履行中の提出書類 16 業務委託協議（録） 10 １ その都度 監督課 17 貸与品借用書 ― １ 〃 〃 18 作業予定の報告 ― １ 毎日、週間、月間 〃 監督員の指示による。 19 作 業 日 報 ― １ その都度 〃 監督員の指示による。 20 安全訓練実施報告 書 21 業務 完 22 業務 完 成 第21条 第 １ 編 第 １ 章 第 25節 実 ― １ 翌月の５日まで 一部完成 完 成 一部完成 業務完成日 届 11 ２ 出来高明細書 12 ２ ― １ ― １ ― １式 （単価契約の場合は2部） 〃 ( 〃 成 時 の ネガフィルム帳 提 （棒焼き含む） 出 25 成 設計業務等委託契約書 〃 施報告書の提出によ る。 23 記 録 写 真 帳 24 第３条 果 品 ) 〃 （監督員が指示した場合） 〃 （監督員が指示した場合） 〃 〃 〃 〃 〃 〃 第６編第３章 記録写真による。 第６編第３章記録写真 による。 第 １ 編 第 １ 章 第 16節 成 果品の提出による。 書 第１編第１章第８節 類 提出書類による。 26 登録内容確認書 （写し） ― １ 業務完成後 10日以内 〃 契 約 金 額 100 万 円 以 上 の業務。業務受託者が 公益法人の場合は除 く。 - 93 - 様式－１ 監 督 員 所 属 氏 名 ㊞ 平成 年 月 日 大阪市水道局長 受注者 住所又は事務所所在地 商 号 又 は 名 称 氏名又は代表者氏名 主任技術者 管理技術者 照査技術者 ㊞ 届 契約番号 業務名称 平成 年 月 日付けをもって委託契約を締結した上記業務の主任技術者等を下 記のとおり定めましたので通知します。 記 ふりがな □主任技術者 氏 名 ふりがな □管理技術者 氏 名 ふりがな □照査技術者 氏 名 （注）用紙寸法は日本工業規格Ａ４とする。 - 94 - 様式－１の２ 監 督 職 所 属 氏 名 員 ㊞ 平成 年 月 日 大阪市水道局長 受注者 住所又は事務所所在地 商 号 又 は 名 称 氏名又は代表者氏名 業務責任者 ㊞ 届 契約番号 業務名称 平成 年 月 日付けをもって委託契約を締結した上記業務の業務責任者を下記 のとおり定めましたので通知します。 記 ふりがな 業務責任者 氏 名 （注）用紙寸法は日本工業規格Ａ４とする。 - 95 - 様式－２ 個人情報有り □主任技術者 □管理技術者 経歴書 □照査技術者 １ 氏名及び生年月日 １ 現 １ 最 住 終 所 学 歴 年 １ 実 務 の 経 験 年 数 １ 法令による資格免許等 月 日 卒業 月 日 取得 年 年 （以下列記） １ 職 歴 期 年 間 月～ 業 年 務 名 称 月 （以下列記） 上記のとおり相違ありません。 平成 年 月 日 本人氏名 （注１）用紙寸法は日本工業規格Ａ４とする。 （注２）職歴については、担当した業務経歴を記入して下さい。 （注３）法令による免許資格等は、名称、等級、種別、登記番号を記入して下さい。 （注４）最終学歴は、主任技術者の資格要件になっている場合のみ、記入して下さい。 - 96 - ㊞ 業務責任者 １ 氏名及び生年月日 １ 現 １ 最 住 終 個人情報有り 経歴書 所 学 歴 年 １ 実 務 の 経 験 年 数 １ 法令による資格免許等 月 日 卒業 月 日 取得 年 年 （以下列記） １ 職 歴 期 年 間 月～ 業 年 務 名 称 月 （以下列記） 上記のとおり相違ありません。 平成 年 月 日 本人氏名 （注１）用紙寸法は日本工業規格Ａ４とする。 （注２）職歴については、担当した業務経歴を記入して下さい。 （注３）法令による免許資格等は、名称、等級、種別、登記番号を記入して下さい。 （注４）最終学歴は、業務責任者の資格要件になっている場合のみ、記入して下さい。 - 97 - ㊞ 様式－３ 監 督 員 所 属 氏 名 ㊞ 平成 年 月 日 大阪市水道局長 受注者 住所又は事務所所在地 商 号 又 は 名 称 ㊞ 氏名又は代表者氏名 主任技術者 管理技術者 照査技術者 変更届 契約番号 業務名称 平成 年 月 日付けをもって委託契約を締結した上記業務の主任技術者等を 下記のとおり変更しましたので通知します。 記 ふりがな 技術者名 新任者の氏名 □主任技術者 □管理技術者 □照査技術者 ・理 由 （注）用紙寸法は日本工業規格Ａ４とする。 - 98 - ふりがな 旧任者の氏名 様式－３の２ 監 督 職 所 属 氏 名 員 ㊞ 平成 年 月 日 大阪市水道局長 受注者 住所又は事務所所在地 商 号 又 は 名 称 ㊞ 氏名又は代表者氏名 業務責任者 変更届 契約番号 業務名称 平成 年 月 日付けをもって委託契約を締結した上記業務の業務責任者を 下記のとおり変更しましたので通知します。 記 ふりがな 責任者名 新任者の氏名 業務責任者 ・理 由 （注）用紙寸法は日本工業規格Ａ４とする。 - 99 - ふりがな 旧任者の氏名 様式－４ 平成 年 月 日 大阪市水道局長 受注者 住所又は事務所所在地 商 号 又 は 名 称 氏名又は代表者氏名 工 契約番号 業 第 務 表 号 名 称 月 工 程 日 種 （注１）用紙寸法は日本工業規格Ａ４とする。 （注２）工種別に契約の日より完了期日までの所要日数をバーチャートで表すこと。 - 100 - ㊞ 様式－５ 監 督 員 所 属 氏 名 ㊞ 平成 年 月 日 大阪市水道局長 受注者 住所又は事務所所在地 商 号 又 は 名 称 ㊞ 氏名又は代表者氏名 担 当 技 術 者 届 契約番号 業務名称 下記の者を、上記業務の担当技術者として定めましたので、別途経歴書を添えてお届 けします。 氏 名 担当業務名称 （注）用紙寸法は日本工業規格Ａ４とする。 - 101 - 備 考 様式－６ 経歴書（担当技術者） 住 所 氏 名 個人情報有り 生年月日 有・なし 資格の有無 選択科目 技術士 合格年 （総合技術監理部門） 登録番号 有・なし 資格の有無 選択科目 技術士 合格年 登録番号 保有資格 資格の有無 有・なし 選択科目 ＲＣＣＭ 合格年 登録番号 資格の有無 有・なし 選択科目 その他 合格年 登録番号 業 担当業務の主な経歴 年 務 月 経 業 （注）用紙寸法は日本工業規格Ａ４とする。 - 102 - 歴 務 名 称 発 注 者 様式－７ 監 督 員 所 属 氏 名 ㊞ 平成 年 月 日 大阪市水道局長 受注者 住所又は事務所所在地 商 号 又 は 名 称 ㊞ 氏名又は代表者氏名 担 当 技 術 者 変 更 届 契約番号 業務名称 上記業務の担当技術者を下記のとおり変更しましたので、別添経歴書を添えてお届け します。 氏 名 担当業務名称 （新任者） （旧任者） （注）用紙寸法は日本工業規格Ａ４とする。 - 103 - 備 考 様式－８ 再 委 託 承 諾 申 請 書 平成 年 月 日 大阪市水道局長 受注者 住所又は事務所所在地 商 号 又 は 名 称 ㊞ 氏名又は代表者氏名 業務委託契約書第○○条に基づき、次の内容について再委託したいため、承諾を申請します。 また、 元請の契約金額が1,000万円を超えるものについては、再委託に関して貴市が得た情報をホ ームページ上で公表されることについて同意します。 記 委 託 名 称 履 行 期 間 再 委 託 平成 内 容 年 再 月 委 日 託 ～ 平成 依 頼 年 理 月 由 日 再委託金額 （予定） ※「また、・・・同意します。」については、測量・建設コンサルタント等業務では記載しない。 （注）用紙寸法は日本工業規格Ａ４とする。 - 104 - 様式－９ 再 委 託 業 者 通 知 書 平成 年 月 日 大阪市水道局長 受注者 住所又は事務所所在地 商 号 又 は 名 称 ㊞ 氏名又は代表者氏名 再委託承諾書（平成 年 月 日付大水○○第 号）に基づき、次のとおり通知します。 記 委 託 名 称 履 行 期 間 再 委 託 内 容 平成 再 委 年 託 月 相 手 先 （注）用紙寸法は日本工業規格Ａ４とする。 - 105 - 日 ～ 平成 期 年 月 日 再委託金額 間 （確定） 自：平成 年 月 日 至：平成 年 月 日 自：平成 年 月 日 至：平成 年 月 日 自：平成 年 月 日 至：平成 年 月 日 自：平成 年 月 日 至：平成 年 月 日 様式－10 長 課長代理 担当係長 担当係長 調 課 業 務 発 発 委 議 議 業 託 者 事 務 項 協 議 等 □発注者 （録） 査 係 員 № □受注者 発議年月日 平成 年 月 日（ ） □指示・□協議 ・ □通知・ □承諾・ □提出・ □報告・ □届出・□その他（ ） 名 （内容） 処理・回答 発注者 受注者 添付図 葉、その他添付図書 上記について □指示 ・ □承諾 ・ □協議 ・ □通知 ・ □受理 します。 □その他（ ） 氏名： 平成 年 月 上記について □了解 ・ □協議 ・ □提出 ・ □報告 ・ □届出 します。 □その他（ ） 氏名： 平成 年 月 主任(管理) 技術者又は 業務責任者 （注）用紙寸法は日本工業規格Ａ４とする。 - 106 - 日 日 設計業務 担 当 技 術 者 様式－11 平成 業 務 年 月 日 完 成 届 一部完成 大阪市水道局長 受注者 住所又は事務所所在地 商 号 又 は 名 称 ㊞ 氏名又は代表者氏名 下記のとおり業務が 完 成 したのでお届けします。 一部完成 記 契 約 契 約 番 年 成 年 月 日 年 月 日 平 成 年 月 日 限 平 成 年 月 日 日 務 名 称 業 務 場 所 履 完 成 一部完成 行 号 平 月 業 業務 第 号 期 備 考 監 督 員 所属 確 認 項 目 貸与品、支給品等の返納確認 （監督職員） 氏名 ㊞ 物品取扱員 平成 （注）用紙寸法は日本工業規格Ａ４とする。 - 107 - 年 月 日 ㊞ - 108 - 工 履行期間 業務場所 業務名称 契約番号 種 平成 第 年 形 月 寸 法 年 請求回数 日～平成 状 号 単 月 位 日 数 回目 額 量 単 契 ( ( 高 価 金 約 九 分 金 額 差 引 増 減 金 合計出来高 契 約 金 額 業務 額 数 万 百 前 回 出 ) ) 円 回 来 今 ( ( ( 量 金 高 請 求 額 今 控 除 額 前 受 金 額 数 迄 額 前受金額 金 既 受 領 出来高明細書 量 金 千 完 成 一部完成 額 数 回 （ 万 百 ) ) ) 円 受 注 者 氏 ( 監 督 職 員 ) 名 属 名 属 氏名又は代表者氏名 商 号 又 は 名 称 住所又は事務所所在地 所 氏 所 監 督 員 照合確認 年 月 ㊞ ㊞ ㊞ 日 量 金 額 数 合計出来高 差 量 金 引 額 残 備 考 ）内は消費税及び地方消費税相当額で内数 千 平成 様式－12 - 109 - 工 種 形 状 寸 法 単 位 数 量 単 契 約 価 金 高 額 数 前 量 金 回 出 今 額 数 迄 来 量 金 高 量 金 差 額 数 合計出来高 額 数 回 量 金 引 額 残 備 考 様式－12の２ - 110 - 計 種 総 計 消費税及び地方 消 費 税 相 当 額 合 工 単 数 量 分 金 額 数 区 量 分 金 額 数 区 量 分 号 指示番号 号 指示番号 価 指示番号 区 業務名称 業務名称 平成 業務名称 指示別業務出来高報告書（単価契約用） 契約番号 第 号 金 年 額 合 数 区 量 分 金 日～平成 号 指示番号 月 計 年 額 号 月 摘 日 要 様式－12の３
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