核医学検査 - 砂川市立病院

委託検査依頼書・高度医療機器共同利用申込書
(紹介元控)
(お申込み方法)
予
約
受
付
※ この書類にもれなく記入し、他の必要書類と共に FAX して下さい
TEL
FAX
0125-54-2131
0125-54-2252
お申込みは
月~金 8:30 ~ 17:00
紹介元医療機関名
診療科
科
外来・入院(
-
FAX (
病棟 )
医師名
TEL (
フリガナ
(男・女)
様
患者氏名
(大・昭・平)
年
患者様の状態
障がい
月
)
□歩行 □車椅子
酸素
TEL (
)
-
□ストレッチャー
有・無
-
●腎・レノグ
ラムの場合
住所
日生
□目 □耳 □会話
予約日時
)
当院受診歴
身長
(
)cm
体重
(
)kg
有・無
感染症 有・無
年
月
日
(
:
)注射 ・ 検査
年
月
日
(
:
)注射 ・ 検査
病名・臨床経過・手術歴・検査目的・撮像方法の指示
検査部位
□脳血流 □甲状腺 □肺血流
-詳しく-
□読影を依頼する
□心筋 □胆道 □骨 □腫瘍
□腎レノグラム □副腎 □肝
その他(
)
※ 必要事項記入後に、この申込書を地域医療連携室へ
FAX してください
※ 検査当日は各書類を持参の上、地域医療連携室へ
お越しください。検査室へご案内します
※ 読影を依頼される場合、報告まで、1 週間以上かかる
場合があります
砂川市立病院
地域医療連携室
〒073-0196
砂川市西 4 条北 3 丁目 1 番 1 号
TEL
0125-54-2131 (代表)
FAX
0125-54-2252 (地域医療連携室直通)