委託検査依頼書・高度医療機器共同利用申込書 (紹介元控) （お申込み方法） 予 約 受 付 ※ この書類にもれなく記入し、他の必要書類と共に FAX して下さい TEL FAX 0125-54-2131 0125-54-2252 お申込みは 月～金 8:30 ～ 17:00 紹介元医療機関名 診療科 科 外来・入院( － FAX （ 病棟 ） 医師名 TEL （ フリガナ (男・女) 様 患者氏名 (大・昭・平) 年 患者様の状態 障がい 月 ） □歩行 □車椅子 酸素 TEL ( ) － □ストレッチャー 有・無 － ●腎・レノグ ラムの場合 住所 日生 □目 □耳 □会話 予約日時 ） 当院受診歴 身長 ( )cm 体重 ( )kg 有・無 感染症 有・無 年 月 日 （ ： ）注射 ・ 検査 年 月 日 （ ： ）注射 ・ 検査 病名・臨床経過・手術歴・検査目的・撮像方法の指示 検査部位 □脳血流 □甲状腺 □肺血流 －詳しく－ □読影を依頼する □心筋 □胆道 □骨 □腫瘍 □腎レノグラム □副腎 □肝 その他（ ） ※ 必要事項記入後に、この申込書を地域医療連携室へ FAX してください ※ 検査当日は各書類を持参の上、地域医療連携室へ お越しください。検査室へご案内します ※ 読影を依頼される場合、報告まで、1 週間以上かかる 場合があります 砂川市立病院 地域医療連携室 〒073-0196 砂川市西 4 条北 3 丁目 1 番 1 号 TEL 0125-54-2131 (代表) FAX 0125-54-2252 (地域医療連携室直通)
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