港区 園休日保育利用申込書 港区長 休日保育を次のとおり申し込みます。 利 用 在 申 込 日 籍 住 年 月 日 申込者名 園 所 保育園 港区 丁目 歳児クラス 番 号 自宅 ﾌ ﾘ ｶ ﾞﾅ 電 保護者氏名 話 緊急連絡先（ ＴＥＬ （ 利 ＴＥＬ 用 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 児童名・生年月日 ） ） （ ） 者 平成 年 月 日生（ ／1 現在 歳） 平成 年 月 日生（ ／1 現在 歳） 平成 年 月 日生（ ／1 現在 歳） ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 児童名・生年月日 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 児童名・生年月日 児童の健康状況 アレルギー等保健所の健診又は医師から指示されたことがあれば記入して下さい。 除去食があれば記入して下さい。 休日保育希望理由 ア．就労 イ． その他（ 保育期間及び 年 ） 月 日（ ） ～ 年 月 日（ 保育時間 午前・午後 生活保護 利 用 確 認 有 料 ・ ￥ 時 分 ～ 午前・午後 時 分 無 内訳 免除 ア．就労状況申告書・勤務証明書 イ．生活保護(受給番号 ウ．その他（ ) ） ）
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