支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 処理コード 銀 行 振 込 先 信用金庫 金融機関 信用組合 農 預金種別 １ 普 通 ２ 店 協 当 座 ３ 貯 蓄 口座番号 振 込 フリガナ 口 座 氏 名 目黒区国民健康保険からの葬祭費の給付については、上記の口座に振り込んでくださ い。 平成 年 目 黒 区 長 月 日 あ て 印 ○ 申請人 住所 印 ○ 氏名 連絡先 （ ） 【注意】 １ 処理コードは記入不要です。 ２ 振込口座は申請人口座となります。印鑑は申請書と同じものを 2 か所押印して 下さい。 ３ 預金の種別は該当のものを○で囲んで下さい。 お問い合わせ 目黒区国保年金課給付係 ０３（５７２２）９８１１(直通)
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