ふるさと応援寄附金申込書年橋本市長月日あてご氏名ご住所〒ご連絡先 TEL E-mail 私は、ふるさと橋本市を応援するため、下記のとおり橋本市への寄附を申し出ます。記１寄附金額：円２寄附方法（いずれかひとつにチェックをお願いします。） □ 納付書払い後日、納付書を郵送します。 □ 現金書留下記問い合わせに送付をお願いします。 ★市のまちづくりのために使わせていただきますが、特にご希望があればお書きください。予算に反映させていただきます。３ポイント付与希望の有無 ①ポイント付与を希望する ②ポイント付与を希望しない ※ポイント付与については、ブランド推進室又はホームページでご確認ください。 ※ポイント付与を希望する場合、謝礼品の確認及び送付等のため、お申込書のご住所、お名前、寄附金額、付与ポイント数、メールアドレス、電話番号等を本事業を連携して実施する株式会社 JTB 西日本にご通知させていただきます。 ※提供いただいた個人情報は、この寄附金に関する事務以外に使用することはありません。 ●ふるさと応援寄附金に関する問い合わせ先〒649-7205 和歌山県橋本市高野口町名倉 288 橋本市経済部はしもとブランド推進室 T e l 0736-33-1247 Fax 0736-42-0789 E-mail [email protected] ●寄附金控除(市民税)に関する問い合わせ先〒648-8585 和歌山県橋本市東家 1-1-1 橋本市総務部税務課 T e l 0736-33-6212 Fax 0736-33-1665 E-mail [email protected]