求職活動状況申立書
□にチェックを入れてください。
□　現在、求職活動を行っている。
□　ハローワーク(職業安定所)に行っている。
□　ハローワーク(職業安定所)以外の就職支援サービス
求職活動
の方法
を受けている
□　インターネットで求人情報を検索している。
□　その他（　）
※　チェックを入れた活動方法について、ハローワークカード、その他
就労支援機関の登録証、登録されていることがわかる（名前や住所等
が記載されている）画面の写し等、求職活動を行っていることがわか
る書類を、必ず添付してください、。
上記の内容に相違ないことを申し立てます。
就労先が決定した場合、３か月以内に週３日以上、１日４時間以上の就労を開始し、
勤務証明書を提出します。
平成　年　月　日
住　所 中央区
申立者氏名
電　話
印