保険会社用
居宅サービス事業者・居宅介護支援事業者総合補償制度 加入申込明細書(複数加入用)
事 業 者 名
ご担当者
保険期間：平成 年 月 日∼平成 年 月 日
フリガナ
※1事業者で複数の事業所を対象とし、1契約として加入を希望される
場合は、加入申込票とあわせて本明細書をご提出ください
〈居宅事業所明細〉
ご加入の場合に記入ください
事
業
所
【賠償責任保険】
※業 務 従 事 者
(全従業員)数
名
業務従事者補償
パート・アルバイトを
【傷害保険】
補償対象者数
含む
含まない
【傷害保険】 【感染症見舞金補償】
※最高稼働人数
補償対象者数
フリガナ
ご担当者( )
名
名
名
名
ご担当者( )
名
名
名
名
ご担当者( )
名
名
名
名
ご担当者( )
名
名
名
名
ご担当者( )
名
名
名
名
名
名
名
名
フリガナ
フリガナ
フリガナ
フリガナ
合
計
＊傷害保険についてパート・アルバイトを除いて申込まれる場合は、
「含まない」
欄に○印をご記入ください。 ＊感染症補償を申込される場合は、補償規定確認書(提出用)を1事業者1枚をあわせてご提出ください。 ＊賠償責任保険の居宅内の兼務者につきましては、重複カウントされないようご注意ください。(ただし、訪問看護との兼務については人数に加算してください。)
＊業務従事者傷害保険、感染症見舞金補償につきましては、訪問看護でご加入いただいている方は居宅にて重ねてのお申込は必要ありません。

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