表面（事業主用） 派遣労働者雇用安定化特別奨励金 支給申請 ﾁｪｯｸﾘｽﾄ 事業所名称【 】 支給対象期【 １ ２ ３ 】 対象労働者【 他 名 】 受理担当者【 】 ＜支給申請期間内に提出されていること等の確認＞ 確認事項 □ ・支給対象期の末日の翌日から１ケ月以内の申請であること ・支給対象期の末日まで、対象労働者が離職していないこと □ ・支給対象期の末日と雇用期間の末日が同日の場合、契約更新が行われていること ＜所要の事項の記載、事業主印、対象者の署名または記名押印の漏れがないことの確認＞ 書類名 確認事項等 ①（様式第１号） ・各欄に記載漏れがないこと(特に銀行口座) □ 派遣労働者雇用安定化特別奨励金支給申請書 ②（様式第２号） ・各欄に記載漏れがないこと(特に事業主名称) □ 対象労働者雇用状況等申立書 ・派遣された期間が様式２号⑤(２)と合致していること ③（様式第３号） ・期間の定めがあったこと □ 派遣元事業主との間で期間の定めのない 労働契約を締結していたかどうかの確認書 ・対象労働者の記名押印または署名があること ＜所要の添付書類が添付されていることの確認＞ 書類名 確認事項等 □ ④ 労働者派遣契約書 （同一場所同一業務について） ・役務提供のあったすべての期間の基本契約書 及び ・対象者が役務を提供したすべての期間の個別契約書 □ ⑤ 派遣先管理台帳 ・④の期間について裏面の要件をすべて具備するもの ・無期または６ヵ月以上の有期で更新明示があること ・派遣期間の終了までに締結又は発行されていること □ ⑥ 雇用契約書 または 雇入通知書 ・派遣期間終了後に締結、発行されている場合、内定 通知書、雇用申入書など、派遣期間中に雇用の申し 込みがあったことを確認できる書類を添付すること □ ⑦ 賃金台帳 □ ⑧ 出勤簿 ・支給対象期末日の属する１計算期分 □ ⑨ 中小企業であることを証する書類 ・中小企業該当の場合のみ ・(例) 登記簿謄本 会社案内 所得税申告書 等 ・申請時に対象労働者がすでに離職している場合のみ □ ⑩ 退職届 または 離職票 ・第２期、第３期の申請時のみ □ ⑪ ２・３期用契約状況等申告書 □ ⑫ その他労働局長・安定所長が求めた書類 ・上記以外に提示、提出を求められた場合のみ ※労働条件に変更がなければ、2･3期は①⑦⑧⑩⑪⑫のみで可(1期未申請の場合を除く) ＜ 事業主 ⇒ 安定所 連絡事項 ＞ □ 派遣元事業主は、（ ）であり、免許番号は（ ）です。 ※1期のみ □ 添付の④と⑤のとおり、対象労働者が従事していた派遣の役務は（ 自由化 ・ 専門 ）業務です。 ※同上 □ 添付の④と⑤のとおり、派遣法40条の4には該当しておらず、抵触日は（平成 年 月 日）です。 ※同上 □ 添付の④と⑤のとおり、派遣法40条の5には該当していません。 ※同上 □ 当社は雇用保険の適用事業所です。 □ 当社は労働保険料の未納滞納をしたことはありません。 □ 当社は基準期間に雇用保険の被保険者であった使用人を事業主の都合で離職させていません。 □ 当社は基準期間に特定受給資格者となる離職者を発生させていません。又は（ ）人発生させました。 □ 当社はすでに対象労働者の被保険者資格取得手続きを適正に実施しました。 当社はこの対象労働者の雇入前3年間に同人を雇用した事実はありません。 □ その他連絡事項（ 23.06.14改訂 23.08.03修正 裏面（事業主用） チェックリスト裏面：派遣先管理台帳作成例 （期間ごとに個人別に作成） 】 １ 派遣労働者氏名 □□□□ ２ 派遣元事業主の名称 ○○○○株式会社 ３ 派遣元事業主の事業所の名称 ○○○○株式会社××支店 ４ 派遣元事業主の事業所の所在地 〒100-8988 千代田区霞ヶ関１－２－２ △ビル12階 TEL 3597－0153 業務の種類 ５ 日本語ワードプロセッサー業務（５号業務） 《労働者派遣法施行令第４条第５号事務用機器操作に該当》 ・作成すべき書類は、会計書類とする。 なお、この業務に従事するためには、１分間60ワード以上を操作できる程度の能力を必要とする。 ６ 派遣就業した事業所の 名称 △△△△株式会社××支店 ７ 派遣就業した事業所の 所在地、就業の場所 〒100-8988 千代田区霞ヶ関○－○－○ △ビル12階 総務部経理課経理係 ℡00-0000-0000 ８ 派遣元責任者 派遣事業運営係長 ◎◎◎◎ ９ 派遣先責任者 経理課出納係長 ○○○○○ 10 就業状況 別紙のとおり（必ず必要です） 派遣労働者からの苦情処理状況 11 （申出を受けた日） （苦情内容、処理状況） 労働・社会保険の被保険者資格取得届の提出の有無 雇用保険 有・無 健康保険 有・無 厚生年金保険 有・無 12 ※ 上記内容が入っていれば、フォーマットは自由です。 ※ この様式とタイムシート、就業状況がセットで派遣先管理台帳です。 ※ この台帳は、タイムシート、就業状況と一緒に３年間の保管義務があります。 23.06.14改訂 23.08.03修正
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