◇お子さんの様子について教えてください（０歳児用） （平成２７年４月 1 日現在で、満１歳になっていないお子さんのみ記入してください） 氏 児童名 1 2 3 生 名 年 月 日 性 別 ふりがな 授乳はなにを飲んでいますか 授乳の与え方はどうしていま すか 授乳の時間と量はどうしてい ますか 平成 年 月 日生（ 歳 か月） 母乳 ・ 混合 ・ ミルク（商品名： 男・女 乳首種類： ） 抱く ・ 寝かせる ・ 椅子に座らせる ・ 一人で持たせる 規則的（ 時間おき） ・ 不規則 １日 回程度（１回当たり 1 回の所要時間 ml 程度） 分程度 規則的 ・ 不規則 4 おやつはどうしていますか １日 回程度（ 時頃、 時頃、 時頃） よく食べるもの（ 5 6 7 お昼寝はどうしていますか 睡眠、寝つきで気になること はありますか おしっこやうんちのことで気 になることがありますか 午前 ） 回程度 午後 回程度 いいえ ・ はい（ ） いいえ ・ はい（ ） 8 声を出して話そうとしますか はい（ 9 気になるくせがありますか いいえ ・ はい（ 10 好きな遊びはなんですか 11 6 か月以内に 4 か月児健康診 査を受けましたか 12 発育のことでどこかに相談し たことがありますか 受けた ） ・ いいえ ） 指導（有・無） 指導内容 未受診 いいえ ・ はい 病院・保健センター・その他（ ） （記入例） 7 8 起 朝 床 食 13 12 遊 び お子さんの一日の生活を記入 してください その他、園に伝えておきたいことを記入ください お や つ お 昼 寝 18 昼 食 お 昼 寝 お や つ 遊 び 20 夕 お 就 食 風 呂 寝
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