平成 芦 屋 市 長 年 月 日 宛 住宅改造費助成事業 【一般型】 申請書 芦屋市住宅改造費助成事業による住宅改造等工事助成について，将来にわたり在宅での生活を希望し， 住み慣れた住宅で安心して自立した生活を送るために次のとおり申請します。なお，記載事項について 事実に相違がないことを誓約いたします。また，この申請にあたり貴市備え付けの課税資料による必要 な課税状況調査や以前の当事業及び介護保険の住宅改修利用状況等について調査されることを承諾い たします。 M･T･S･H ﾌﾘｶﾞﾅ 申請者 氏 名 ㊞ 生年月日 （年齢） 年 月 日 （ 住 所 芦屋市 氏 男・女 歳） 電話番号 名 申請者 との続柄 生年月日 介護認定 について □認定なし □申請中 □認定あり □認定なし □申請中 □認定あり □認定なし □申請中 □認定あり □認定なし □申請中 □認定あり □認定なし □申請中 □認定あり 職業 本人 世 帯 状 況 ※世帯状況の欄には，生計同一世帯全員の方を記載ください。 土 地 住 宅 の 概 要 土地の所有 □自己所有 □借地 □その他（ 住宅の所有 □自己所有 □借家 □公営住宅 住宅の構造 □木造 階建 □鉄骨 階建 □鉄筋コンクリート □集合住宅 階建 □その他（ ） ＊新築注文住宅・増築・改築は対象となりません。 改造箇所 業者名 ） □その他（ ） 階建 □浴室・洗面所 □便所 □玄関 □廊下・階段 □居室 □台所 受取 方法 受領委任払い ・ 償還払い
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