2015 OBAMAプレミアム商品券取扱店登録申込書

２０１５ OBAMAプレミアム商品券取扱店登録申込書
小浜商工会議所御中
２０１５ OBAMAプレミアム商品券事業の要綱に同意し、下記のとおり申し込みます
店
舗
名
（チラシに掲載する店名）
事業所名
（正　式　名　称）
代表者名
住　所
( 所在地）
㊞
小浜市
TEL
営業時間・定休日
（０７７０）
営
：
－
～
FAX
：
（０７７０）
－
休
例：化粧品小売、民宿・渡船、水産加工品製造販売 etc
主なサービス・商品
直近１年間の売上額
万円
従業員数
（パートを除く）
人
A
参加料区分
A～Dのいずれかに
○印をつけてください
金融機関名
口
座
振
込
先
会員事業所
会員事業所で店舗面積500㎡以上
参加料 5,000円
参加料 50,000円
C 非会員事業所
D 非会員事業所で店舗面積500㎡以上
参加料 20,000円
参加料 100,000円
預金種別
支店名
銀行・小浜信用金庫・若狭農協
B
本・支店
１　普通
口座番号（左詰め)
２　当座
口座名義人（カタカナで姓と名の間に１マスあけ、濁点「゛」半濁点「゜」も１字として記入してください。）
※法人名義の場合は法人名のみ記入してください。また、株式会社はカ）もしくは（カ、有限会社はユ）もしくは（ユに省略可能です。
※振込口座は、小浜信用金庫、福井銀行、福邦銀行、若狭農協のみ
申込期限４月２４日（金）（期日厳守）　※上記期限を過ぎての申込の場合、折込チラシ等に取扱店として記載されませんのでご注意ください。
※本申込書に記入された個人情報は、本事業に関する各種問い合わせ、連絡、名簿作成等にのみ使用します。
※すべての事項について記入漏れがないかご確認ください。
会議所受付

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