国家資格試験等受験料助成金申請書

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平成　年　月　日　国家資格試験等受験料助成金申請書
一般財団法人福島市中小企業福祉サービスセンター　理事長　事業所名
会員番号
会員氏名
ー
㊞　スタンプ印不可
生年月日
連絡先
昭和・平成
年　月　日
( 事業所・自宅・携帯電話 )平日の日中の連絡先
ー　－
下記のとおり、受験票(写)
受験票(写)と領収書(写)
受験票(写) 領収書(写)を添えて助成金の申請をします。
領収書(写)
１．受験資格名
２．受験料支払日
平成　年　月　日　３．受験日
平成　年　月　日　円
４．受験料支払金額
↑金額頭部に「￥」を付けてください。
円 ※100円未満切捨て(詳しくは利用ガイド参照)
※助成金額：資格試験の受験料(上限5,000円)
５．申請金額
↑金額頭部に「￥」を付けてください。
６．振込口座
※事業所の会費引落口座をご記入ください。
金融機関名
銀行・金庫・農協
信組・(　)
種目
口座番号(右詰)
本店・支店　口座名義
フリガナ
普通・当座
助成決定金額
＊事務局記入欄
受験票
領収書
円
理事長
業務執行理事
○
事務局長
事務局員
No.
受付日
入力日
担当者
○
○●ご申請時の注意●○
※助成の対象は、新規に取得する資格のみです。資格の更新などは助成対象になりません。
※国家資格等受験料助成には、｢受験票(資格名･受験日･主催が明記されたもの)｣と｢領収書｣の添付が必要です。
※受験票は全面をコピー
受験票は全面をコピーして添付してください。
受験票は全面をコピー
※押印箇所は朱肉を使って認印で押印してください。スタンプ印での押印や添付書類の無い場合には受付できません。
ご申請は郵送または直接窓口へお越しください。
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